Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCLRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer OP wegen starker Blutung wurde vorsichtshalber HyperHaes bereitgestellt, aber dann nicht benutzt. Später wurde in der gleichen Einleitung ein arterielles Drucksystem fĂĽr den Folgetag vorbereitet. Als dieses am Folgetag an die arterielle Leitung angeschlossen wurde, klagte der Patient beim SpĂĽlvorgang ĂĽber starke Schmerzen. Daraufhin wurde bemerkt, dass versehentlich die HyperHaes Lösung (die wohl in der Nähe der NaCl SpĂĽlbeutel abgelegt worden war) an das DruckspĂĽlsystem angeschlossen worden war anstelle eines NaCl Beutels. Beide Beutel sehen exakt gleich aus, die Beschriftung ist auch nur aus der Nähe zu unterscheiden. Nach Austausch der Lösungen war alles klar.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Arteriell
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient war wach und konnte Beschwerden äußern, diesen wurde nachgegangen und die Ursache gefunden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Gleiches Aussehen der Beutel
Eigener Ratschlag Kontrolle, Kontrolle, Kontrolle... HyperHaes könnte besser beschriftet sein, dies ist eine besondere Lösung!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier wurde statt NaCl HyperHäs ans arterielle Drucksystem angeschlossen. Der Beutel Hyperhäs mit gleichem Aussehen wie der NaCl-Beutel, lag an einer Stelle, wo er normalerweise nicht zu finden ist. Bei so vielen Ähnlichkeiten ist es wichtig, dass die Beutel exakt getrennt voneinander gelagert werden. An diesem Fall sieht man, dass man jede Infusion, die man dem Patienten anhängen möchte, sehr genau kontrollieren sollte (Beschriftung lesen).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.