Ereignisbericht lesen |
Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer OP wegen starker Blutung wurde vorsichtshalber HyperHaes bereitgestellt, aber dann nicht benutzt. Später wurde in der gleichen Einleitung ein arterielles Drucksystem für den Folgetag vorbereitet. Als dieses am Folgetag an die arterielle Leitung angeschlossen wurde, klagte der Patient beim Spülvorgang über starke Schmerzen. Daraufhin wurde bemerkt, dass versehentlich die HyperHaes Lösung (die wohl in der Nähe der NaCl Spülbeutel abgelegt worden war) an das Druckspülsystem angeschlossen worden war anstelle eines NaCl Beutels. Beide Beutel sehen exakt gleich aus, die Beschriftung ist auch nur aus der Nähe zu unterscheiden. Nach Austausch der Lösungen war alles klar. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Arteriell Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient war wach und konnte Beschwerden äußern, diesen wurde nachgegangen und die Ursache gefunden | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Gleiches Aussehen der Beutel | |||
Eigener Ratschlag | Kontrolle, Kontrolle, Kontrolle... HyperHaes könnte besser beschriftet sein, dies ist eine besondere Lösung! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Hier wurde statt NaCl HyperHäs ans arterielle Drucksystem angeschlossen. Der Beutel Hyperhäs mit gleichem Aussehen wie der NaCl-Beutel, lag an einer Stelle, wo er normalerweise nicht zu finden ist. Bei so vielen Ähnlichkeiten ist es wichtig, dass die Beutel exakt getrennt voneinander gelagert werden. An diesem Fall sieht man, dass man jede Infusion, die man dem Patienten anhängen möchte, sehr genau kontrollieren sollte (Beschriftung lesen). | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |