Ereignisbericht lesen

    



 Phenprocoumongabe wurde übersehenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient kommt zur Hand OP, erst kurz vor Anlage der Plexusanästhesie fällt auf, dass der Patient einen Gerinnungshemmer genommen hatte. Jetzt muss eine Gerinnungsanalyse erfolgen, die OP verschiebt sich. Schlagwörter
lokale Infiltration
präoperative Evaluation
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Labor
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Checkliste
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der Anästhesist hat den Check durchgeführt und das Problem erkannt!
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient nimmt Gerinnungshemmer ein.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Durch das Benutzen einer Checkliste konnten potentielle Gefahren bzw. fehlende Informationen aufgedeckt werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Durch die Checkliste konnte die Einnahme eines Gerinnungshemmers bemerkt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·