Ereignisbericht lesen

    



 Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in reduziertem AZ, bekanntes Delir, Alkoholabusus, aktuell stationär wegen Begleiterkrankung.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient lag in einem Einzelzimmer, fixiert an Armen bds. und mit Bauchgurt. War im Nachtdienst von zust√§ndiger Pflegekraft einige Zeit nicht mehr im Zimmer aufgesucht worden. Beim n√§chstem Durchgang befindet sich der Patient in einem schlechten Zustand. Notwendige Ma√ünahmen wurden sofort eingeleitet.Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenfixierung
Patientenverletzung / Gefährdung
Aspiration
Kreislaufinstabilit
Erbrechen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient im Einzelzimmer, d.h. niemand konnte seinen Zustand (√úbelkeit) bemerken. Patient an beiden Armen fixiert, konnte keine Hilfe anfordern.
Eigener Ratschlag Kritischer Umgang mit Fixierung. Nicht einzeln legen oder wenn nicht anders machbar dann Monitorplatz
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass es trotz einer regelm√§√üigen √úberwachung zu einem Zwischenfall kommen kann. Die herrschende Rechtsmeinung besagt, dass ein fixierter Patient alle 15 Minuten √ľberwacht werden muss und dies auch dokumentiert werden muss. W√§hrend der Fixierung muss ein √úberwachungsbogen, auf welchem die Art der √úberwachungsma√ünahmen und der Zeitintervall der √úberwachung angeordnet ist, gef√ľhrt werden. Die √úberwachung in kurzen Zeitabst√§nden gestaltet sich im klinischen Alltag, insbesondere nachts, wenn das Personal zus√§tzlich noch reduziert ist, sicherlich schwierig. Die meisten Patientenzimmer sind Mehrbettzimmer. Dies bedeutet der Patient liegt nicht alleine in einem Zimmer. Dadurch besteht die M√∂glichkeit, dass ein Mitpatient im Bedarfsfall Hilfe holen kann.
Das Anfordern einer Sitzwache f√ľr einen fixierten Patienten w√ľrde die Patientensicherheit erh√∂hen und die Arbeitsbelastung der Mitarbeiter senken. Unter Umst√§nden k√∂nnte auch die Fixierungsma√ünahme bei einer kontinuierlicher √úberwachung beendet werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient war delirant und musste deshalb fixiert werden. Dem Patienten wurde √ľbel, er musste sich erbrechen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die Fixierung eines deliranten Patienten ist als das letztes Hilfsmittel anzusehen, wenn andere Ma√ünahmen nicht greifen. Die Fixierung muss √§rztlich angeordnet und der Patient in regelm√§√üigen Abst√§nden √ľberwacht werden. Diese Kontrollen sollten nach der herrschenden Rechtsmeinung alle 15 Minuten erfolgen.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Da der Patient alleine in einem Zimmer untergebracht war, konnte kein Mitpatient seine √úbelkeit bemerken und Hilfe holen.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Der Patient war außerhalb der Regelarbeitszeit fixiert, es war weniger Personal anwesend. Die regelmäßige Überwachung kann dadurch verlängert sein.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Durch die angebrachte Fixierung konnte sich der Patient keine Hilfe holen.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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