Ereignisbericht lesen |
Abklemmen einer Thoraxdrainage führt zu Spannungspneumothorax | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einem Patient wird nach ca. einer Woche die Thoraxdrainage abgeklemmt, um die Thoraxdrainage am nächsten Tag ziehen zu können (keine Spontanatmung, hoher PEEP). Es kommt kurze Zeit später zu hämodynamischen Instabilität. Im diesem Rahmen wurde die Thoraxdrainage wieder eröffnet. Die wahrscheinlichste Ursache ist bei unmittelbar zeitlichem Zusammenhang ein Spannungspneumothorax. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Thoraxdraianagen Pneumothorax |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Wiedereröffnen der Thoraxdrainage | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Abklemmen der Thoraxdrainage | |||
Eigener Ratschlag | Niemals bei Patienten ohne Spontanatmung und hohem Peep die Thoraxdrainage entfernen wollen. | |||