Ereignisbericht lesen

    



 Katecholamine am VolumenschenkelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient von extern in der vorherigen Schicht neu aufgenommen, wird als instabil übergeben.
Wichtige BegleitumständeVorgängerschicht war recht bewegt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Direkt nach Ãœbergabe ist eine Vollelektrolytlösung kurz davor leer zu laufen. Wenn hier inkorrekte Volumenwerte eingegeben werden (z.B. in dem man das Volumen im Infusionssystem mit abzieht), ziehen die Infusomaten Luft und das System muss zeitaufwendig gewechselt werden. Um dies zu vermeiden, wird die Infusion kurz pausiert und das Pflegepersonal holt eine neue Infusionslösung. Bei Rückkehr rapide fallender Blutdruck. Bei RR <70 mmHg systolisch wird 0,1 ml Noradrenalin (5 mg/50 ml) als Bolus gegeben, dann die Infusion ausgetauscht und gestartet. Kurz darauf Blutdruckanstieg auf >200 mmHg mit einer reflektorischen Bradykardie. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Zentralvenös
Ãœber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Reanimation
Ãœbergabe
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kreislaufreaktion als für die applizierte Dosis inadäquate Reaktion erkannt und Fehlersuche gestartet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Im Eifer des Gefechtes" wurde das Katecholamin am Volumenschenkel angeschlossen, dies wurde nicht übergeben.
Eigener Ratschlag Nie vertrauen, dass das "übliche" Infusionsregime (Katecholamine laufen an eigenem Schenkel) umgesetzt worden ist. Hier war leider keine Zeit, vor dem Ereignis den Aufbau des Infusionsregimes zu überprüfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Folgende Faktoren können hier zu dem Zwischenfall beigetragen haben
--Durch das hohe Arbeitsaufkommen und Stress während der Schicht wurde Übersehen,dass das Katecholamin an den Volumenschenkel angeschlossen wurde.
--Durch den hohen Zeit,-und Konzentrationsaufwand beim Wechseln einer Infusion wurde der Infusomat nur gestoppt und die Infusion nicht ausgetauscht. Dadurch wurde die Laufrate des Katecholamins reduziert.
--Während der Übergabe werden wichtige Informationen an die nachfolgende Schicht weitergeben, eine Störung währen der Übergabe kann dazu führen, Informationen vergessen werden. Deshalb wurde die Zeit der Unterbrechung so kurz wie möglich gehalten und die Infusion gestoppt.
--Der sonst üblich Standart Katecholamine alleine laufen zu lassen wurde hier nicht eingehaltenn

Es wurde eine Fehlersuche gestartet und die Ursache für diesen Zwischenfall wurde gefunden und behoben

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient Kreislauf sehr instabil und Katecholpflichtig

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Hier lief nicht wie sonst üblich, das Katecholamin über einen eigenen Zugang, sondern am Volumenzugang

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Es wurde während der Ãœbergabe nicht Ãœbergeben, dass das Katecholamin am Volumenzugang läuft
Um die Unterbrechung währen d der Übergabe kurz zu halten, wurde die Infusion gestoppt und nicht gewechselt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Durch das Kennzeichnen der Perfusorleitungen mit spezielle farbliche Medikamentenetikettenaufklebern kann verhindert werden, das Katecholamine versehentlich an einen Volumenzugang laufen.Gerade bei Patienten mit mehrere Perfusoren können so Verwechslungen verhindert werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Stress und ein hohes Arbeitsaufkommen während der Schicht haben wahrscheinlich dazu geführt, dass das Katecholamin an den Volumenschenkel angeschlossen wurde.
Aus Zeitmangel konnte keine Überprüfung des Infusionsregimes vor dem Ereignis vorgenommen werden

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Ein Beitragender Faktor zu diesem Zwischenfall ist sicherlich die Bedienungsweise der Infusionspumpe . Durch den hohen Arbeits,- und Konzentrationsaufwand beim Wechseln der Infusion ,wird die Infusion nicht gewechselt, sondern nur gestoppt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.