Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Diuretika Kombinationspräparat und EinzelstoffpräparatRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Eigenmedikation des Kombinationspräparates Enalapril+Hydrochlorothiazid. Dieses ist hier nicht vorhanden, dafür Enalapril + HCT dosisgleich getrennt verabreicht. Ein Kombinationspräparat wurde in Apotheke bestellt und in den Apothekenschrank geräumt --> Patient erhält jetzt das Kombinationspräparat statt Enalapril --> in der Kurve werden aber Enalapril und HCT getennt weitergeführt, so dass der Patient HCT zu dem Kombinationspräparat Enalapril+Hydrochlorothiazid weiter verabreicht bekommt.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Kombinationspräparat zu bestellen ohne dies in der Kurve zu vermerken
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall betrifft die Probleme bei der Medikamentenverordnung und Übertragung von Medikamentenlisten. Gerade weil immer mehr Patienten ihre Hausmedikation mitbringen (sollen), kommen wir nicht umhin, bei der Erstverordnung der Medikamente genau zu prüfen, was in den verschiedenen Präparaten enthalten ist. Zunächst sollten auf dem ersten Kurvenblatt bei Aufnahme immer die Generika mit aufgelistet werden (angesichts der Vielzahl der Hersteller - hier sieht man auch: Kombinationspräparat?). Jede Umstellung der Medikation bzw. Verordnung (etwa bei Neueintreffen eines Medikaments aus der Apotheke) muss dazu führen, dass dieser Plan nochmal überprüft wird (Gleichheit der Präparate - Dosierung und Wirkstoffe) - ggf. könnten Änderungen im Kardex farblich markiert werden,um die Aufmerksamkeit der nachfolgenden Schichten zu erhöhen. Der Beginn einen neuen Wochenblatts im Kardex kann Gelegenheit sein, die Medikation im Ganzen noch einmal zu überprüfen. Es ist klar, dass der Aufwand nicht unbeträchtlich sein wird. Auf der anderen Seite nehmen Medikationsfehler stetig zu (nicht nur Verwechslungen), insofern sollte es uns die Sicherheit der Patienten wert sein, in regelmäßigen Abständen eine Überprüfung als Standard mit einzubauen. Manche Medikamente werden ja auch bei der Übertragung von Tag zu Tag vielleicht einfach "mitgeführt", ohne dass man genau geklärt hat, ob ein Patient dieses Präparat überhaupt (noch) benötigt. Probleme wie in dem hier geschilderten Fall könnten aber zumindest reduziert werden.
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
- Das Kurvenblatt mit mehr Platz für die Medis geht in Benutzung nach Aufbrauch der vorhandenen alten Blätter.
- Bei der Medikamentenbestellung ist jetzt ein Kästchen zum Ankreuzen vorhanden wo die aufnehmende Pflegekraft markieren kann, ob sie die entsprechenden Medis bestellt hat (Kästchen ist auf dem neuen Stammblatt integriert).
- Bei Übertrag der Hausmedis in unsere vorhandenen Generika erfolgt bei der nächsten Visite ein gegenzeichnen des Stationsarztes, damit die ärztliche Anordnung okay ist.
In einer großen Fachabteilung unseres hauses erfolgt seit Oktober einmal wöchentlich eine komplette Medi- Überprüfung bei der OA- Visite, um weiterhin Fehlmedikationen zu minimieren.
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