Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Diuretika Kombinationspr√§parat und Einzelstoffpr√§paratRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Eigenmedikation des Kombinationspr√§parates Enalapril+Hydrochlorothiazid. Dieses ist hier nicht vorhanden, daf√ľr Enalapril + HCT dosisgleich getrennt verabreicht. Ein Kombinationspr√§parat wurde in Apotheke bestellt und in den Apothekenschrank ger√§umt --> Patient erh√§lt jetzt das Kombinationspr√§parat statt Enalapril --> in der Kurve werden aber Enalapril und HCT getennt weitergef√ľhrt, so dass der Patient HCT zu dem Kombinationspr√§parat Enalapril+Hydrochlorothiazid weiter verabreicht bekommt.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Kombinationspräparat zu bestellen ohne dies in der Kurve zu vermerken
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall betrifft die Probleme bei der Medikamentenverordnung und √úbertragung von Medikamentenlisten. Gerade weil immer mehr Patienten ihre Hausmedikation mitbringen (sollen), kommen wir nicht umhin, bei der Erstverordnung der Medikamente genau zu pr√ľfen, was in den verschiedenen Pr√§paraten enthalten ist. Zun√§chst sollten auf dem ersten Kurvenblatt bei Aufnahme immer die Generika mit aufgelistet werden (angesichts der Vielzahl der Hersteller - hier sieht man auch: Kombinationspr√§parat?). Jede Umstellung der Medikation bzw. Verordnung (etwa bei Neueintreffen eines Medikaments aus der Apotheke) muss dazu f√ľhren, dass dieser Plan nochmal √ľberpr√ľft wird (Gleichheit der Pr√§parate - Dosierung und Wirkstoffe) - ggf. k√∂nnten √Ąnderungen im Kardex farblich markiert werden,um die Aufmerksamkeit der nachfolgenden Schichten zu erh√∂hen. Der Beginn einen neuen Wochenblatts im Kardex kann Gelegenheit sein, die Medikation im Ganzen noch einmal zu √ľberpr√ľfen. Es ist klar, dass der Aufwand nicht unbetr√§chtlich sein wird. Auf der anderen Seite nehmen Medikationsfehler stetig zu (nicht nur Verwechslungen), insofern sollte es uns die Sicherheit der Patienten wert sein, in regelm√§√üigen Abst√§nden eine √úberpr√ľfung als Standard mit einzubauen. Manche Medikamente werden ja auch bei der √úbertragung von Tag zu Tag vielleicht einfach "mitgef√ľhrt", ohne dass man genau gekl√§rt hat, ob ein Patient dieses Pr√§parat √ľberhaupt (noch) ben√∂tigt. Probleme wie in dem hier geschilderten Fall k√∂nnten aber zumindest reduziert werden.
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
- Das Kurvenblatt mit mehr Platz f√ľr die Medis geht in Benutzung nach Aufbrauch der vorhandenen alten Bl√§tter.
- Bei der Medikamentenbestellung ist jetzt ein Kästchen zum Ankreuzen vorhanden wo die aufnehmende Pflegekraft markieren kann, ob sie die entsprechenden Medis bestellt hat (Kästchen ist auf dem neuen Stammblatt integriert).
- Bei Übertrag der Hausmedis in unsere vorhandenen Generika erfolgt bei der nächsten Visite ein gegenzeichnen des Stationsarztes, damit die ärztliche Anordnung okay ist.
In einer gro√üen Fachabteilung unseres hauses erfolgt seit Oktober einmal w√∂chentlich eine komplette Medi- √úberpr√ľfung bei der OA- Visite, um weiterhin Fehlmedikationen zu minimieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.