Ereignisbericht lesen

    



 Sauerstoffflasche am transportablen Beatmungsgerät war leer Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmeter Patient während Notfallversorgung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

transportables Beatmungsgerät nach Info über Notfall von der Intensivstation geholt und in den Notfallversorgungsraum mitgenommen, aber vergessen, die Sauerstoffflasche zu überprüfen Schlagwörter
Notfallmedizin
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Transportbeatmungsger
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sauerstoffversorgung war vorhanden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Organisation einer neuen Sauerstoffflasche nach Versorgung des Patienten, Transport ins CT hat sich verzögert
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In anderen Industrien (Luftfahrt, Kernkraft,...) wurden Checklisten eingeführt, um solche Fehler zu vermeiden und zu verhindern dass ein unter Umständen lebensrettendes Gerät im Ernstfall nicht einsatzfähig ist. In diesem Fall wurde an zwei Punkten vergessen, die Sauerstoffflasche zu kontrollieren. Einmal nach Gebrauch des Beatmungsgeräts und dann bei erneuter Inbetriebnahme zur Notfallversorgung.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Teamkultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.