Ereignisbericht lesen

    



 Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen DruckalarmRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA 4, Intensivpatient mit mehreren Kathetern und Drainagen.
Wichtige BegleitumständeAuf CT-Liege ist es schwierig mit allen Drainagen und Zug√§ngen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte ein Abdomen CT bekommen. Die MRTA konntrollierte den Shaldon-Katheter auf Durchg√§ngigkeit, danach verschloss die Pflegekraft die Klemme des Shaldons wieder. Die MRTA schloss das Kontrastmittel an einen Schenkel des Shaldons an, aber niemand √∂ffnete die Klemme. Das Kontrastmittel trennte mit dem Druck den wei√üen Adapter vom Shaldon, so dass der Shaldon f√ľr die anschlie√üende Dialyse nicht mehr benutzt werden konnte und neu gelegt werden musste. Die Pumpe vom Kontrastmittel gab keinen Druckalarm.Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
CCT/GKCT
Gefäßzugänge
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kein Verschlussalarm der Kontrastmittelpumpe
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei jedem Anschliessen einer Infusion sollte das standardm√§√üie Kontrollieren des Zugangs auf Durchg√§ngigkeit und Richtigkeit der Lage √ľberpr√ľft werden. Gerade nach dem Transport eines Patienten ist dies unerl√§sslich, da beim Transport ein unbeabsichtigter Zug etc. auf den Katheter einwirken konnte. Hier wurde durch den maximalen Druck des Infusomaten das Ansatzst√ľck des Shaldonkatheters vom Katheter getrennt, dadurch wurde der Katheter unbrauchbar und mu√üte neu gelegt werden, was als invasive Ma√ünahme immer auch ein Risiko f√ľr den Patienten bedeutet. Unsere Empfehlung: den Druckalarm den unterschiedlichen Zug√§ngen (Shaldon Viggo etc.) bei jedem Patienten anpassen.
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