Ereignisbericht lesen

    



 Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen DruckalarmRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA 4, Intensivpatient mit mehreren Kathetern und Drainagen.
Wichtige BegleitumständeAuf CT-Liege ist es schwierig mit allen Drainagen und Zugängen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte ein Abdomen CT bekommen. Die MRTA konntrollierte den Shaldon-Katheter auf Durchgängigkeit, danach verschloss die Pflegekraft die Klemme des Shaldons wieder. Die MRTA schloss das Kontrastmittel an einen Schenkel des Shaldons an, aber niemand öffnete die Klemme. Das Kontrastmittel trennte mit dem Druck den weißen Adapter vom Shaldon, so dass der Shaldon für die anschließende Dialyse nicht mehr benutzt werden konnte und neu gelegt werden musste. Die Pumpe vom Kontrastmittel gab keinen Druckalarm.Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
CCT/GKCT
Gefäßzugänge
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kein Verschlussalarm der Kontrastmittelpumpe
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei jedem Anschliessen einer Infusion sollte das standardmäßie Kontrollieren des Zugangs auf Durchgängigkeit und Richtigkeit der Lage überprüft werden. Gerade nach dem Transport eines Patienten ist dies unerlässlich, da beim Transport ein unbeabsichtigter Zug etc. auf den Katheter einwirken konnte. Hier wurde durch den maximalen Druck des Infusomaten das Ansatzstück des Shaldonkatheters vom Katheter getrennt, dadurch wurde der Katheter unbrauchbar und mußte neu gelegt werden, was als invasive Maßnahme immer auch ein Risiko für den Patienten bedeutet. Unsere Empfehlung: den Druckalarm den unterschiedlichen Zugängen (Shaldon Viggo etc.) bei jedem Patienten anpassen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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