Ereignisbericht lesen |
Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | unkritisch | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Seit dem letzten Monitor Softwareupdate sind die Blutdruckalarmparameter und Werte angepasst worden. Nun ist der Standardwert eingestellt auf systolisch >90mmHg. Da bei vielen Patienten der Mitteldruck, gerade bei Anästhesieeinleitungen wichtig ist, können sehr niedrige Mitteldruck - Werte von <55mmHg vorhanden sein, trotz RR syst >90mmHg. Dies kann im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Patientenzuständen fĂĽhren. Eine mögliche Einstellung wären: Alarm bei Mitteldruck <65mmHg Eine weitere Problematik ist die Alarmeinstellung des Pulses von <50/min, besser wäre hier <45/min (ist nur störend, nicht gefährlich). | Schlagwörter | ||
Technik Krankenhaus OP Einleitung intraoperativ Ausleitung Aufwachraum Patientenverletzung / Gefährdung Monitoring Alarmgrenzen / Alarmfunktionen EKG (Ableitung etc..) RR-Messung (Intervall, Art, ...) Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Dokumentation Computer Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss Geräteeinweisung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Personal hat die Situation schnell erfasst und hat entsprechend gehandelt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Diese Situation kann sich schnell und häufig wiederholen, evtl mit kritischem Ausgang für den Patienten. | |||
Eigener Ratschlag | Neues Softwareupdate die Alarmgrenzen betreffen, bitte dann mit Anästhesie absprechen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂĽgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · FĂĽhrung / Koordination · Team- UnterstĂĽtzung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |