Ereignisbericht lesen

    



 Fehlfunktion Perfusor auf IntensivRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"sehr kreislaufinstabiler Patient mit Arterenol-Perfusor auf IntensivSchlagwörter
Technik
Intensivstation
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

plötzlicher Kreislaufeinbruch, der nicht auf Erhöhung der Laufrate oder Bolusgabe mittels Perfusor reagierte
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

sofortige parallele Gabe eines 2. Arterenol-Perfusors mit rascher Erholung des Kreislaufs
Eigener Ratschlag dann erst wurde bemerkt, dass der erste Perfusor zwar eine völlig normale Funktion vorgab (Laufrate war angezeigt), die Spritze aber leer war und kein Alarm/Voralarm gegeben wurde"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall wurde nach RĂŒcksprache mit GerĂ€tebeauftragten als "Meldung der Woche" veröffentlicht mit der Bitte, derartige Störungen rĂŒckzumelden.

Da keine weiteren RĂŒckmeldungen zu beschriebener Störung aufgetaucht sind, liegt folgender Verdacht nahe: In der AnĂ€sthesie/Intensivstation wird mit 2 verschiedenen Perfusorspritzen gearbeitet. Der Spritzentyp muss beim Start des Perfusors korrekt bestĂ€tigt werden. Wird der falsche Spritzentyp angewĂ€hlt, kann es zu fehlerhaften Förderraten, sowie fehlerhaften Voralarmen kommen. Fehlervermeidung durch korrekte Eingabe des Spritzentyps (erst draufschauen - dann drĂŒcken!). Langfristig: Angleichung der Perfusorsysteme samt Spritzen in der AnĂ€sthesie/Intensiv.
Nachtrag: Kritischer Moment ist die Übernahme der Spritzen aus dem OP auf Intensiv (hier sind nur noch Spritzen eines Typs, nicht aber die im OP verwendeten Spritzen im Umlauf).
Nicht alle Perfusorspritzen sind fĂŒr den Einsatz in der AnĂ€sthesie geeignet; Einzige Abhilfe, die dann noch möglich ist: Umstellung auf einen Spritzentyp und Umprogrammieren der GerĂ€te, was bei den meisten Pumpen möglich ist.
In der letzten Mitarbeiterbesprechung wurde nochmals gefragt, ob ein solcher Zwischenfall nochmals beobachtet wurde.
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