Ereignisbericht lesen

    



 Fehlender Zugang bei ReanimationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandHochgradig vorgeschÀdigtes Herz
Wichtige BegleitumständeErkrankung der peripheren GefĂ€sse mit Amputation einer unteren ExtremitĂ€t
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Alarmierung MET wegen Herzkreislaufstillstand. Bei Eintreffen MET Basic Life Support Massnahmen im Gange. Zustand des Patienten verschlechtert sich weiter. Gabe von Adrenalin und Plasmaexpander ĂŒber einen liegenden, kleinen peripheren Zugang. Gleichzeitiges FortfĂŒhren der Basic Life Support Massnahmen und mehrere Versuche, einen grösseren venösen Zugang zu legen. Weitere Gabe von Adrenalin scheitert am mittlerweile paravasal liegenden einzigen peripheren Zugang. Bei der Frage nach einer IntraossĂ€rkanĂŒle wurde festgestellt, dass diese nicht zur Ausstattung im Reanimationswagen gehört.Schlagwörter
Notfallmedizin
Normalstation
paravenös
intraoss
Reanimation
NotfallgerÀte (Defi, ...)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rechtzeitiger Beginn der Basic Life Support Massnahmen durch das Stationspersonal.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine IntraossÀrnadel im Reanimationswagen!
Eigener Ratschlag IntraossÀrnadel im Reanimationswagen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen, die getroffen wurden:
- Implementierung einer intraossörkanĂŒle auf jedem Reanimationswagen
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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