| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlender Zugang bei Reanimation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Hochgradig vorgeschädigtes Herz | |||
| Wichtige Begleitumstände | Erkrankung der peripheren Gefässe mit Amputation einer unteren Extremität | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Alarmierung MET wegen Herzkreislaufstillstand. Bei Eintreffen MET Basic Life Support Massnahmen im Gange. Zustand des Patienten verschlechtert sich weiter. Gabe von Adrenalin und Plasmaexpander über einen liegenden, kleinen peripheren Zugang. Gleichzeitiges Fortführen der Basic Life Support Massnahmen und mehrere Versuche, einen grösseren venösen Zugang zu legen. Weitere Gabe von Adrenalin scheitert am mittlerweile paravasal liegenden einzigen peripheren Zugang. Bei der Frage nach einer Intraossärkanüle wurde festgestellt, dass diese nicht zur Ausstattung im Reanimationswagen gehört. | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Normalstation paravenös intraoss Reanimation Notfallgeräte (Defi, ...) Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rechtzeitiger Beginn der Basic Life Support Massnahmen durch das Stationspersonal. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Intraossärnadel im Reanimationswagen! | |||
| Eigener Ratschlag | Intraossärnadel im Reanimationswagen! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen, die getroffen wurden: - Implementierung einer intraossörkanüle auf jedem Reanimationswagen | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |