| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit potentiellem SHT kommt intubiert und beatmet zur Aufnahme in den Schockraum. Vom Pflegepersonal werden nach Anweisung Perfusorspritzen mit Sedativa und Katecholaminen hergerichtet. Nach einigen Minuten wird der Patient wacher und eine kontinuierliche Sedoanalgesie mit Propofol und Remifentanil gestartet. Der Blutdruck des Patienten ist jedoch weiterhin hoch, woraufhin Remifentanil gesteigert wird. Der Blutdruck steigt weiter. Die Zugänge werden kontrolliert und Antihypertensiva verabreicht - ohne Erfolg, trotz weiterer Sedierungsvertiefung steigt der systolische RR. Bei der Kontrolle der Perfusoren wird die Verwechslung von Remifentanil mit Noradrenalin bemerkt. Nach Ausschleichen von Noradrenalin ist der Patient normoton. Ein SHT wurde bei der weiteren Diagnostik nicht bestätigt. | Schlagwörter | ||
| Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Ambulanzen / Funktionsbereiche Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Kopf Unleserlichkeit Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontrolle der Medikamente durch Pflegekraft | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Schichtwechsel beim Pflegepersonal zum Aufnahmezeitpunkt, unübersichtliche Gesamtsituation | |||
| Eigener Ratschlag | Informationsverlust bei Ãœbergabe | |||