Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit potentiellem SHT kommt intubiert und beatmet zur Aufnahme in den Schockraum. Vom Pflegepersonal werden nach Anweisung Perfusorspritzen mit Sedativa und Katecholaminen hergerichtet. Nach einigen Minuten wird der Patient wacher und eine kontinuierliche Sedoanalgesie mit Propofol und Remifentanil gestartet. Der Blutdruck des Patienten ist jedoch weiterhin hoch, woraufhin Remifentanil gesteigert wird. Der Blutdruck steigt weiter. Die Zugänge werden kontrolliert und Antihypertensiva verabreicht - ohne Erfolg, trotz weiterer Sedierungsvertiefung steigt der systolische RR. Bei der Kontrolle der Perfusoren wird die Verwechslung von Remifentanil mit Noradrenalin bemerkt. Nach Ausschleichen von Noradrenalin ist der Patient normoton. Ein SHT wurde bei der weiteren Diagnostik nicht bestätigt.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Kopf
Unleserlichkeit
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontrolle der Medikamente durch Pflegekraft
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Schichtwechsel beim Pflegepersonal zum Aufnahmezeitpunkt, unübersichtliche Gesamtsituation
Eigener Ratschlag Informationsverlust bei Übergabe