Ereignisbericht lesen |
Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Kreislaufinstabiler Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kreislaufinstabiler Patient mit bereits laufendem Arterenol-/Dobutaminperfusor. Plötzlich Kammerflimmern, Drucklosigkeit. Per internem Rearuf waren sofort diverse ärztliche/pflegerische Unterstützung vor Ort. Problem: Therapieeinleitung zeitverzögert, wegen Diskussionen, ob gemäß alten oder neuen Guidelines therapiert werden soll. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Zentrales Nervensystem Reanimation Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rea-Alarm hat funktioniert, ausreichend Kräfte zur Unterstützung vor Ort. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Unklare Situation: wer ist ""Team Leader"" und legt Therapie fest?" | |||
Eigener Ratschlag | Klare Richtlinien von Leitung erforderlich, welche Therapieschiene in Reanimationssituation verfolgt wird, bis endgültige Stellungnahme der BÄK vorliegt. Breitbasige und zeitnahe Schulungen erforderlich! Derzeitiges Reanimationsschulungs-System ist zufällig und erreicht nur einen Bruchteil der ärztlichen/pflegerischen Mitarbeiter. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Im Klinikum sollte und wird inzwischen nach den neuen Richtlinien reanimiert. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · Teamkultur · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Trainingsformen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |