| Ereignisbericht lesen |
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 Mehrfachverwendung von Patientenetiketten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Kosten- und Arbeitsaufwand sehr hoch | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Forderung des Labors, pro Behandlungstag und Patient ist ein neuer Bogen Patientenetiketten erforderlich. Bei ambulanten Patienten der Tagesklinik und onkolog. Ambulanz muß für jeden Behandlungstag ein neuer Bogen Patientenetiketten ausgedruckt werden, anstatt die Kleber innerhalb eines Quartales zu verbrauchen. Begründung des Labors: es müsste jedes Mal ein neuer Fall mit neuer Patienten-Nummer erstellt werden; daher seien neue Kleber erforderlich. | Schlagwörter | ||
| Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie Normalstation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Verbesserungsvorschlag: dem Labor über SAP die Möglichkeit geben, pro Patient quartalsweise einen Fall einzurichten. Dadurch könnten die Etiketten aufgebraucht werden. Vorteil: geringerer Arbeitsaufwand, geringeres Aufkommen von Datenmüll, Kostenersparnis (Klebebögen teuer). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |