Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Verabreichung von AntibioseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandNeugeborenes nach Operation
Wichtige BegleitumständeAntibiotikagabe perioperativ
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Tazonam = Piperacillin/Tazobactam, Dosierungsangabe auf Etikette: 4.0g/0.5g (4.0g bezieht sich auf Inhaltsstoff Piperacillin, 0,5g auf Inhaltsstoff Tazobactam). Pflegekraft bezieht die Dosierung auf Tazobactamanteil (anstatt richtig Piperacillinanteil) und verabreicht eine höhere Dosis von Tazonam.Schlagwörter
Neonatologie
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fehler ist am nächsten Tag aufgefallen. Kommunikation innerhalb der Pflege über Menge (ml) des zu verabreichenden Antibiotikums. Schnell reagiert, Information an gesamtes Team. Aushang an allen Stationen (Info zu Tazonamzubereitung)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Umstellung auf Generikon
Eigener Ratschlag Bei nicht eindeutiger Zuordnung einer Dosierung zu einem Medikament muss das in Krankenakte vermerkt sein!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren ·