Ereignisbericht lesen

    



 Auslösen vom ReaalarmRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Risiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Megacodetraining übten wir das Auslösen vom Reaalarm. Es war sehr laut, deshalb hörten wir die Ansage nicht,welche über das Reatelefon gemeldet wurde. Alle die das Reatelefon hörten, hörten nur Sternchentaste. Wir konnten den Alarm nicht zweimal auslösen, da alle Leitungen belegt waren, ein zweites Mal lässt sich der Alarm nicht auslösen. Im Ernstfall kann also der Alarm nicht zweimal ausgelöst werden, das Reateam weiß erst einmal nicht wohin es laufen muss. Schlagwörter
Anästhesie
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Intensivstation
Reanimation
Alarmierung
Informationsfluss
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Vom OP-Koordinator wurde alle mit dem Reatelefon informiert, wir konnten einen zweiten Alarm auslösen, und üben. Eine beteiligte Person vom Megacode Training löste den Alarm beim Ernstfall exakt richtig aus
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Auf den Telefonen sollte die Nummer der Station angezeigt werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · nonverbale Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei