Ereignisbericht lesen

    



 Komplikation nach Anlegen eines ZVK Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandOperativer Planeingriff
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach problemloser Intubation wird ein ZVK in Seldinger Technik gelegt. Bei der Gefäßpunktion wird Luft aspiriert. Pneumothorax? Keine Änderung der SaO2 oder der PCV, jedoch plötzliches Gurgeln unter der Abdeckung wie bei einem Cuff-Leak. Der Cuff läßt sich nicht mehr blocken. Die umgehende Thorax-Röntgenkontrolle mit dem C-Bogen gibt keinen Anhaltspunkt für eine Pathologie (Pneu, Katheterfehllage, Blutung). Tubuswechsel wird erfolgreich durchgeführt. Beim in vitro Test zeigt sich eine Leckage im Cuff! Problemloses Weiterführen des Eingriffes Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Zentralvenös
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Einsatz der 5 Sinne des Anästhesisten, um dieses Ereignis trotz Konzentration auf die Tätigkeit des Legens eines ZVK nicht zu "übersehen".
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Bei schlanken bzw. kleineren Patienten an die spezielle Anatomie denken (kürzere Distanz zu den großen Gefäßen und Trachea). Den Patienten als Ganzes betrachten, somit mögliche "Probleme" auch in anderen Bereichen wahrnehmen ("ubiquitäres Denken"). Monitoring mit adaptierten Alarmgrenzen kann bei jungen Kolleginnen/Kollegen hilfreich sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt das es in der Medizin nichts gibt was es nicht gibt. Eine Punktion der Trachea bei der Anlage eines zentralen Venenkatheters in die Vena jugularis ist sicherlich sehr selten, jedoch aufgrund der anatomischen Verhältnisse durchaus denkbar. Hier wurden systematisch nach der Aspiration der Luft verschiedene Komplikationen durch diagnostische Maßnahmen ausgeschlossen. Eine Möglichkeit eine Katheteranlage noch sicherer zu gestalten wäre die ultraschallgestützte Punktion des Gefäßes.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Intaktheit der Ausrüstung ·