| Ereignisbericht lesen |
|
 "Lost Sentinel" | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patientin wurde der Wächterlymphknoten entfernt, Mitarbeiter in Ausbildung warf dieses in seinen Augen "unwichtige Stück Fett" in den Mülleimer, statt es in Formalin zu asservieren, es wurde ein leeres Histo-Gefäß in die Pathologie geschickt, ohne dass es jemand bemerkt hat. Dieser Fehler fiel erst nach einigen Tagen auf, als der Befund des Pathologen kam: "Sentinel Axilla: Ein leeres, beschriftetes, mit Formalin gefülltes Gefäß. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gynäkologie Pathologie Krankenhaus OP intraoperativ nach / bei Interventionen Mikrobiologie / Screenings Organisationale Strukturen Koordination Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Lymphknoten-Status ist nach wie vor der prognostisch wichtigste Faktor bei Brustkrebs, der sentinel war unwiderbringlich verloren, so daß man der Patientin nicht sagen konnte, ob Sie eine Chemotherapie braucht, um ihr Risiko zu senken und wie Ihre Prognose ist. Ihr wurde angeboten, die komplette Axilla auszuräumen, um evtl. Informationen über die anderen Lymphknoten zu bekommen, was die Patientin ablehnte, da dies mit hoher Morbidität(Lymphödem & Bewegungseinschränkungen) des Armes verbunden ist. | |||
| Eigener Ratschlag | OP-Personal muß gut eingearbeitet & überwacht werden, Operateur sollte sich vergewissern, dass in den Histo-Gefäßen auch ein Präparat ist. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||