Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Adrenalin-Verd√ľnnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA 4
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient mit kardialer Vorerkrankung kommt zu abdominellem Eingriff. W√§hrend der OP unvorhergesehene Blutung mit h√§modynamischer Instabilit√§t. An√§sthesiepflege bereitet Adrenalin 1:100 und 1:10 vor. 100ml Flasche und 10ml Spritze werden mit derselben Etikette beklebt. Die Spritze ist zus√§tzlich an der R√ľckseite mit ""1:10"" beschriftet. Beides liegt gemeinsam in einer Nierentasse. Blutung mittlerweile unter Kontrolle. Erneute Instabilit√§t, Adrenalin wird verabreicht. W√§hrend der Applikation Hinweis der Pflege, dass es sich um die Spritze mit der 1:10 Verd√ľnnung handelt. Kurzzeitige starke Hypertonie."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
√úber- Unterdosierung
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Verwechslung wurde während der Applikation von der Pflegekraft bemerkt, sonst wäre eine noch höhere Dosis verabreicht worden. Sofortige Gegenmaßnahmen ergriffen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Adrenalin wurde erst in der hektischen Akutsituation aufgezogen - bei diesem Patienten h√§tte es bereits zur Einleitung bereit liegen sollen. Der Arbeitsplatz wurde dadurch un√ľbersichtlich - die 1:10 Spritze lag mit der Etikette nach oben neben der 100ml Flasche mit derselben Etikette. Der Arzt ging davon aus, dass die Spritze aus der Flasche aufgezogen wurde.
Eigener Ratschlag Auch im Notfall nochmal genau auf die Beschriftung der Medikamente achten. Bei hochpotenten Medikamenten verschiedene Etiketten f√ľr unterschiedliche Konzentrationen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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