Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Adrenalin-VerdünnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA 4
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient mit kardialer Vorerkrankung kommt zu abdominellem Eingriff. Während der OP unvorhergesehene Blutung mit hämodynamischer Instabilität. Anästhesiepflege bereitet Adrenalin 1:100 und 1:10 vor. 100ml Flasche und 10ml Spritze werden mit derselben Etikette beklebt. Die Spritze ist zusätzlich an der Rückseite mit ""1:10"" beschriftet. Beides liegt gemeinsam in einer Nierentasse. Blutung mittlerweile unter Kontrolle. Erneute Instabilität, Adrenalin wird verabreicht. Während der Applikation Hinweis der Pflege, dass es sich um die Spritze mit der 1:10 Verdünnung handelt. Kurzzeitige starke Hypertonie."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Ãœber- Unterdosierung
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Verwechslung wurde während der Applikation von der Pflegekraft bemerkt, sonst wäre eine noch höhere Dosis verabreicht worden. Sofortige Gegenmaßnahmen ergriffen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Adrenalin wurde erst in der hektischen Akutsituation aufgezogen - bei diesem Patienten hätte es bereits zur Einleitung bereit liegen sollen. Der Arbeitsplatz wurde dadurch unübersichtlich - die 1:10 Spritze lag mit der Etikette nach oben neben der 100ml Flasche mit derselben Etikette. Der Arzt ging davon aus, dass die Spritze aus der Flasche aufgezogen wurde.
Eigener Ratschlag Auch im Notfall nochmal genau auf die Beschriftung der Medikamente achten. Bei hochpotenten Medikamenten verschiedene Etiketten für unterschiedliche Konzentrationen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht