| Ereignisbericht lesen |
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 OP Feld nicht einsehbar | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In den OP Sälen der Unfallchirurgie wird das "Anästhesietuch" zur Patientenabdeckung regelmäßig weit über Augenhöhe (ca. 2m Höhe) befestigt. Dadurch ist für den Anästhesisten vom Anästhesiearbeitsplatz aus das OP Gebiet, und dadurch der OP Verlauf und eventuelle Komplikationen, nur erschwert einsehbar. Versuche die Abdeckung tiefer zu befestigen werden vom OP Pflegepersonal mit dem Argument "das ist bei uns Vorschrift" trotz Hinweis auf die potentielle Gefahr und fehlendem hygienischen Benefit, sowie einer entsprechenden Formulierung in den Hygienerichtlinien für den OP Bereich vereitelt. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Informationsfluss Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Einsicht des OP-Teams | |||
| Eigener Ratschlag | Überarbeitung der Hygiene OP Richtlinie unter Bedachtnahme der notwendigen Einsichtnahme durch ALLE an der OP beteiligten Ärzte | |||