Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung NaCl LokalanästhetikumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient in Allgemeinanästhesie
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt in Vollnarkose einen Gefäßeingriff. Zur OP wird zusätzlich zur Allgemeinanästhesie eine Lokalanästhesie durch den Operateur durchgefĂźhrt. Am Ende der OP soll das Gefäß noch einmal mit NaCl 0,9% gespĂźlt werden. Nach Verabreichung von 10 ml der angereichten Substanz fällt sofort auf, dass es sich bei der SpĂźlflĂźssigkeit um Mepivacain statt Kochsalz gehandelt hat. Dieser Zwischenfall wird sofort kommuniziert. Kardiale und hämodynamische Wirkungen des Lokalanästhetikums werden nicht beobachtet. Der Patient wird problemlos extubiert. Im Aufwachraum entstehen ebenfalls keine Probleme. Der Patient erleidet keinen Schaden.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sehr ungßnstig ist dabei die offene Bevorratung von Medikamenten in Schälchen während der OP auf dem Instrumententisch. Bei der Anreichung der Medikamente wird sehr auf das Vorlesen und Zeigen der Ampulle geachtet. Das Medikament wird jetzt in kleine gleichartige Schälchen gegossen. Es erfolgt keine weitere Kenntlichmachung der eingefßllten Substanzen. Auch die Anreichung fßr den Operateur erfolgt in nichtgekennzeichneten Spritzen. Verwechslungen sind vorprogrammiert.
Eigener Ratschlag 1. Beschriftung der Gefässe in denen Medikamente offen auf dem Instrumententisch gelagert werden. 2. verschiedene Farben der Gefässe fßr Lokalanästhetikum, Kontrastmittel NaCl etc 3. Beschriftung der Spritzen so, dass Operateur nachvollziehen und konntrolieren kann, was er verabreicht. 4. Beschaffung von sterilen Ampullen z.B. Mepivacain zur Lokalanästhesie und Entnahme des Medikamentes nach Bedarf aus der orignal beschrifteten Ampulle mit einem Mehrfachentnahmesystem oder Kanßle. Genauso kann mit Kontrastmittel etc. verfahren werden. 4. Nachdem Medikament ausgebraucht ist ( Z.B. nach Anlage der Lokalanästhesie) Abgabe des Gefässes in unsterilen Bereich oder auf anderen Instrumententisch 5. Aufziehen von Medikamenten - ausser wenn op-technisch bedingt nicht anders machbar - in Spritze mit deren Volumen auch bei Verwechslung des Medikamentes normalerweise kein dramatischer Zwischefall erwartet wird. (Z.B. kann eine Lokalanästhesie in 5 ml Spritzen und anstatt in 20 ml Spritzen angereicht werden)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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