| Ereignisbericht lesen |
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 Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Intensivpatient , herabgesetzte Vigilanz , Störung der Schluckfunktion. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Vermutlich zusätzlich besondere Mundtrockenheit. Bekannte vorbestehende Schluckstörung. Zusätzlich bei herabgesetzter Vigilanz nahezu ausschließlich Mundatmung. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient befand sich auf einer Intensivstation und auf dem Weg der Besserung. Nach bereits einmaliger Reintubation wegen nicht ausreichender Schluckaktivität, mangelnden Schutzreflexen und respiratorischer Insuffizienz, wurde der Patient nach Verbesserung seines Zustandes neuerlich extubiert, da eine frühe Tracheotomie nach vorangegangener Operation im Halsbereich problematisch erschien . Nach Extubation erschien der Patient zunehmend wach und atmete bereits mehrerer Tage suffizient spontan. Mundpflege wurde jedoch nicht toleriert und benötigte regelmäßig eine kurzfristige Sedierung. Aktives Schlucken von angedickten Flüssigkeiten war bedingt möglich. Wegen fast ausschließlicher Mundatmung wurden regelmäßig befeuchtende Behandlungen wie Inhalationen mit NaCl durchgeführt. Nach einigen Tagen entwickelte der Patient einen zunehmenden in- und exspiratorischen Stridor und begann sich zu erschöpfen. Mit dem Verdacht auf eine Verlegung im oberen Atemwegsbereich wurde der Patient narkotisiert. Bei der Laryngoskopie bestätigte sich der Verdacht auf eine Atemwegsverlegung. Es wurden große Borken auf Glottis Ebene entfernt. Der Patient wurde anschließend intubiert und vorübergehend unter Analgosedierung beatmet. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Neurochirurgie Krankenhaus Intensivstation Atemweg Patientenverletzung / Gefährdung Lunge / Atemwege respiratorische Insuffizienz Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient befand sich auf einer Intensivstation. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Ereignis war letztlich voraussehbar. Die durchgeführten Prophylaxen konnten das Ereignis nicht verhindern. | |||
| Eigener Ratschlag | Weaning von kritisch kranken Patienten bleibt Risiko behaftet. Der geschilderte Fall ist besonders hervorstechend, in seiner Komplexität jedoch eine Ausnahme. Klinisch relevante Schluckstörungen gehören jedoch zum "Tagesgeschäft". Es ergibt sich die Notwendigkeit einer engmaschigen logopädischen Mitbehandlung und Unterstützung . Die pflegerische Behandlung von Patienten mit fehlender Kooperationsfähigkeit muss verbessert werden. Eine routinemäßige Video-Laryngoskopie (bisher hier noch nicht etabliert) könnte nützlich sein zur besseren Beurteilung solcher Patienten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Es wurden unterschiedliche Maßnahmen und Prophylaxen zur Behandlung der Mundtrockenheit, bei überwiegender Mundatmung,durchgeführt. Die fehlende Kooperation von Patientenseite her erschwert nicht nur die Pflegemaßnahmen, sondern bedeutet auch eine höhere Arbeitsbelastung mit vermehrtem Zeitbedarf. Diese zusätzlich benötigte Zeit ist unter Umständen, je nach Besetzung, Arbeitsaufwand etc., nicht immer vorhanden. Um bei dem Patienten dennoch eine regelmäßige Mundpflege durchführen zu können wurde er kurzfristig sediert. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Überwiegende Mundatmung erhöht die Gefahr der Entstehung von Borken im Mund- und Rachenraum. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient war nach erneuter Extubation unkooperativ. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Als der Patient einen Stridor entwickelte und der Verdacht einer resp. Erschöpfung geäußerte wurde, wurde der Patient laryngoskopiert. | |
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Aufgrund einer überwiegenden Mundatmung erhielt der Patient befeuchtende Behandlungen. Um eine Mundpflege zu ermöglichen, wurde der Patient immer wieder zur Mundpflege kurzfristig sediert. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · | ||
