| Ereignisbericht lesen |
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 Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Kardiopulmonal instabiler Patient im Multiorganversagen | |||
| Wichtige Begleitumstände | Schwerer Patient. Umlagerung zu dritt mit Rollbrett | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Umlagern wurde akzidentell ein ZVK gezogen, über den Katecholamine liefen, da der Patient bei nicht festgestelltem Bett überraschend wenige Zentimeter auf dem Rollbrett durchsackte. Die Katecholamingabe konnte ohne Zeitverzögerung über den zweiten ZVK, auf der Gegenseite, fortgeführt werden. Es kam erstaunlicherweise nur, für etwa eine Minute, zu einer milden Hypotonie (MAP < 60 mmHg). Kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung war auch während der Umlagerung erfolgt. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Gefäßzugänge Zentralvenös Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelles Umhängen des Katecholamins. Durchgängiges arterielles Blutdruckmonitoring. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Umlagerung zu dritt eines schweren Patienten. Nicht nochmaliges Nachfragen, ob Bettbremse fest ist. | |||
| Eigener Ratschlag | Immer Bett selbst kontollieren bzw. nochmaliges Nachfragen unmittelbar vor Umlagerung | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die Meldung wurde zur Sensibilisierung als Meldung der Woche intern veröffentlicht. Daraus entstand die Verfahrensanweisung, alle ZVKs grundsätzlich anzunähen bzw. mit einem speziellen Klebesystem fest zu arretieren. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |