Ereignisbericht lesen

    



 Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKardiopulmonal instabiler Patient im Multiorganversagen
Wichtige BegleitumständeSchwerer Patient. Umlagerung zu dritt mit Rollbrett
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Umlagern wurde akzidentell ein ZVK gezogen, √ľber den Katecholamine liefen, da der Patient bei nicht festgestelltem Bett √ľberraschend wenige Zentimeter auf dem Rollbrett durchsackte. Die Katecholamingabe konnte ohne Zeitverz√∂gerung √ľber den zweiten ZVK, auf der Gegenseite, fortgef√ľhrt werden. Es kam erstaunlicherweise nur, f√ľr etwa eine Minute, zu einer milden Hypotonie (MAP < 60 mmHg). Kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung war auch w√§hrend der Umlagerung erfolgt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Umhängen des Katecholamins. Durchgängiges arterielles Blutdruckmonitoring.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Umlagerung zu dritt eines schweren Patienten. Nicht nochmaliges Nachfragen, ob Bettbremse fest ist.
Eigener Ratschlag Immer Bett selbst kontollieren bzw. nochmaliges Nachfragen unmittelbar vor Umlagerung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Meldung wurde zur Sensibilisierung als Meldung der Woche intern veröffentlicht. Daraus entstand die Verfahrensanweisung, alle ZVKs grundsätzlich anzunähen bzw. mit einem speziellen Klebesystem fest zu arretieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht