Ereignisbericht lesen

    



 Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes R√ľckschlagventil bei peripherer ArterenolgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandHämodynamisch instabiler Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wurde vom Rettungsdienst zu uns verlegt. Bei Eintreffen im Schockraum l√§uft ein Perfusor mit Arterenol relativ niedrig dosiert. Das Arterenol wurde √ľber einen Dreiwegehahn zu einer Infusion zugeleitet. Das Infusionssystem hatte kein R√ľckschlagventil. Desahlb kam es schon w√§hrend des Transports zu uns und bei Umlagern im Schockraum zu extremen Blutdruckschwankungen (< 80 bis > 200 systolisch). Zus√§tzlich war der Patient im ausw√§rtigen KH einseitig intubiert worden. Dieses wurde vom verlegenden NA nicht bemerkt.Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Atemweg
Periphervenös
√úber- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bemerken des Problems
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Erst nachdem der Patient ohne Steigerung der Arterenolgabe nach Hochhängen der Infusion hyperton wurde habe ich die Arterenol-Perfusorleitung direkt an den venösen Zugang angeschlossen und die dahinter laufende Infusion verworfen.
Eigener Ratschlag Bei Katecholamingabe streng auf Applikationsweg achten - R√ľckschlagventil oder am besten Gabe ohne Begleitinfusion