Ereignisbericht lesen |
Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Hämodynamisch instabiler Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient wurde vom Rettungsdienst zu uns verlegt. Bei Eintreffen im Schockraum läuft ein Perfusor mit Arterenol relativ niedrig dosiert. Das Arterenol wurde über einen Dreiwegehahn zu einer Infusion zugeleitet. Das Infusionssystem hatte kein Rückschlagventil. Desahlb kam es schon während des Transports zu uns und bei Umlagern im Schockraum zu extremen Blutdruckschwankungen (< 80 bis > 200 systolisch). Zusätzlich war der Patient im auswärtigen KH einseitig intubiert worden. Dieses wurde vom verlegenden NA nicht bemerkt. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Atemweg Periphervenös Über- Unterdosierung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bemerken des Problems | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Erst nachdem der Patient ohne Steigerung der Arterenolgabe nach Hochhängen der Infusion hyperton wurde habe ich die Arterenol-Perfusorleitung direkt an den venösen Zugang angeschlossen und die dahinter laufende Infusion verworfen. | |||
Eigener Ratschlag | Bei Katecholamingabe streng auf Applikationsweg achten - Rückschlagventil oder am besten Gabe ohne Begleitinfusion | |||