Ereignisbericht lesen

    



 Elektive Operation bei einem hochseptischen PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEin Patient wird zur Kopf-OP aufgelegt. Es ist ein Karzinom mit multiplen Metastasen bekannt. Der Patient ist in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, es besteht ein Diabetes. Er wurde in der AnÀsthesieambulanz vorbereitet und als ASA 3 Patient freigegeben. Als PrÀmedikation erhÀlt der Patient Dormicum p.o. Zwischen AnÀsthesiefreigabe und dem tatsÀchlichem OP Termin liegen mehrere Tage.
Wichtige BegleitumständeBei der Einleitung fĂ€llt dem zustĂ€ndigen AnĂ€sthesisten auf, dass der Patient somnolent und verlangsamt wirkt, dies wird auf die PrĂ€medikation zurĂŒckgefĂŒhrt. Nach Versorgung mit den ĂŒblichen ZugĂ€ngen, wird ein arterielles Blutgas abgenommen. Hier zeigt sich ein initial deutlich erhöhter Blutzucker und eine leichte Azidose. (Zu diesem Zeitpunkt wurde schon mit der OP begonnen.) Aus dem Pflegedekurs lĂ€sst sich schließlich erheben, dass der Patient auf der Station subfebril war und einen NĂŒchternblutzucker in etwa derselben Höhe hatte. Diese Befunde wurden dem zustĂ€ndigen Arzt telefonisch mitgeteilt. Dieser veranlasst die Gabe von Insulin, informiert aber die AnĂ€sthesie nicht ĂŒber den Zustand des Patienten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperativ fĂ€llt der hohe Katecholamin- und Volumenbedarf auf. Außerdem entwickelt der Patient tachykarde Rythmusstörungen,die therapiert werden mĂŒssen. Ein intraoperativ abgenommenes Blutbild zeigt eine ausgeprĂ€gte Thrombopenie, gleichzeitig besteht eine Leukozytose. Die Leukozytose wird auf die hochdosierte Kortisongabe geschoben. ZunĂ€chst wird eine Medikamenteninduzierte Thrombopenie vermutet, die Antikörper bleiben jedoch negativ. Im postoperativ durchgefĂŒhrten Zentrallabor zeigen sich massiv erhöhte EntzĂŒndungsparameter, der Patient ist weiterhin enorm flĂŒssigkeits- und katecholaminbedĂŒrftig und bietet ein septisches Zustandsbild. Wir etablieren eine Dreifachantibiose. Unter dieser Therapie und ausreichender FlĂŒssigkeitszufuhr zeigen sich sinkende EntzĂŒndungswerte. Wenige Tage postoperativ können die Katecholamine ausgeschlichen werden und der Zustand des Patienten verbessert sich zunehmend.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Labor
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Alarmierung
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nach genauer Durchsicht der elektronischen Laborbefunde, stellen wir fest,dass vor der Operation ein Labor abgenommen wurde, das nicht angeschaut wurde (und von dem die AnÀsthesiologie auch nichts wusste.) Sonst wÀren die entgleisten Laborwerte wohl aufgefallen und der Patient wÀre abgesetzt und adÀquat vorbereitet worden.
Eigener Ratschlag RegelmĂ€ĂŸige Laborkontrollen mĂŒssen regelmĂ€ssig angeschaut werden! Schlechte Kommunikation untereinander ist kontraproduktiv.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.