Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Opiatüberdosierung durch Tablette mit doppelter DosisRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandVor 2 Tagen schmerzfrei aber den ganzen Tag müde und schlafend.
Wichtige BegleitumständePatient war zur Schmerztherapie stationär und hatte auch ein Opiat als Bedarfsmedikament.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Visite des Patienten, bemerkte er, dass er ein betimmtes Medikament nicht bekommen hätte. Es wurde bei den Medikamentenverordnungen aber nichts verändert. Das Bedafsmedikament war aktuell nicht eingetragen worden. Da es ja möglich wäre, dass mal ein Bedarf nicht in der Kurve eingetragen wurde, Kontrolle des Opiatbuches und des Opiatschrankes. Die Eintragungen im Buch stimmten mit der Menge des Medikaments im Schrank überein. Es fiel auf, dass die Wirkstoffdosis pro Tablette auf der Verpackung doppelt so hoch angegeben war wie für den Patienten angeordnet. Die Tablette hätte man also halbieren müssen, was aber nicht geschah. Zustand siehe oben.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontrolle des Opiatschranks.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Man hätte besser in der Kurve eine 1/2 Tablette eingetragen und nicht nur die mg Zahl. Noch bessere Überprüfung, was ausgegeben wird.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehldosierungen sind ein häufiges Problem. Ein beitragender Faktor hierfür kann die unterschiedliche Art der Verordnung eines Medikamentes sein. Einmal wird die Menge in Tabletten, das andere Mal in mg angegeben. Wenn ein Medikament in der Menge angeordnet wird steigt die Gefahr der Fehldosierung, da einige Medikamente in unterschiedlicher Dosierung erhältlich sind, wie in diesem Fall. Um Medikamentenfehlgaben zu vermeiden empfehlen wir die Dokumentation des Medikamentes in mg und dahinter die Menge die der Patient erhalten soll. Vor der Verabreichung eines Medikamentes sollte die 5-R-Regel durchgeführt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt ·