Ereignisbericht lesen

    



 Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient im pr├Ąseptischen Zustandsbild nach mehreren Eingriffen
Wichtige BegleitumständePatient seit einigen Monaten im Krankenhaus.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde auf der ├╝bergebenden ICU nicht isoliert und nicht antibiotisch Therapiert. Keimnachweis war der ├╝bergebenden Abteilung bekannt.Schlagwörter
Krankenhaus
Wachstation
Infektionen und Hygiene
Isolation
Informationsfluss
├ťbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die selbstst├Ąndige Recherche des Assistenzarztes, die sofortige Isolation von der Abteilung. Die r├Ąumlichen M├Âglichkeiten der Abteilung. Therapie nach Antibiogramm.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Nichtinformation. In der Abteilung ist die Keimbelastung aufgrund des Patientengutes hoch - jeder nichtbekannte/-diagnostizierte Keim ist eine Gefahr f├╝r andere Patienten der Abteilung. Einzelzimmer war nicht vorbereitet.
Eigener Ratschlag Formblatt/ein Softwareprogramm bei Patiententransferierung (bekanntgabe des Status ), ev. Abfrage nach Formblatt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hilfreich ist es,wenn es Standards gibt in denen festgelegt ist,welche Ma├čnahmen bei welchem Keim zu treffen sind.Diese Standards sollten f├╝r alle beteiligten Personen ersichtlich sein.
Wie hier Vorgeschlagen,m├Âgliche Keiminfektionen in der Akte zu vermerken ist ein weiterer wichtiger Punkt, so wid es f├╝r alle Mitarbeiter ersichtlich ,welche hygienischen Standards eingehalten werden m├╝ssen. Im Falle einer Verlegung auf eine andere Station,wird Information leichter Erkennbar.
Regelm├Ąssige Schulungen mit dem Umgang von keiminfizierten Patienten , ist eine weitere M├Âglichkeit das Personal f├╝r diese Problematik zu sensibilisieren
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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