Ereignisbericht lesen

    



 Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett f├╝r i.v.-Zug├ĄngeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKein Patient zu Schaden gekommen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf den Stationen gibt es spezielle "Tabletts" f├╝r die Anlage von peripheren Venenverweilkan├╝len. Diese sind gelegentlich auch mit 10 ml NaCl-Plastikampullen best├╝ckt. Bei dem aktuellen Fall befanden sich statt der NaCl-Ampullen mehrere 10 ml Ampuwa-Plastikampullen auf dem Tablett, die aufgrund ├Ąhnlicher Form und Gr├Â├če sowie ebenfalls sehr kleiner blauer Beschriftung den NaCl-Ampullen stark ├Ąhneln. Das Risiko einer versehentlichen i.v.-Injektion von Wasser f├╝r Injektionszwecke ist damit durchaus gegeben (z.B. zum Pr├╝fen der korrekten Lage einer Venenverweilkan├╝le). Ein konkreter Fall ist (bisher) zum Gl├╝ck nicht bekannt. Wer in diesem Fall die Best├╝ckung der Tabletts ├╝bernimmt ist schwer zu kl├Ąren (teilweise ├ärzte der Inneren / Chirurgie, evtl. auch Pflegekr├Ąfte oder Pflegesch├╝ler).Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sofortiges Entfernen der oben genannten Ampullen vom Tablett
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Klare Aufgabenverteilung, wer die Tabletts best├╝ckt / kontrolliert. W├╝nschenswert w├Ąre auch eine bessere Erkennbarkeit von nicht zur i.v.-Apllikation (pur) vorgesehenen L├Âsungen bzw. eine deutlich gr├Â├čere Beschriftung!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Pharmafirmen halten an ihrer Corporite-Identity fest. Aus diesem Grund sehen sich Verpackungen und Ampullen unterschiedlicher Medikamente sehr ├Ąhnlich.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Tabletts f├╝r die Anlage von peripheren Venenverweilkan├╝len werden vorgerichtet. Nicht immer befinden sich auf diesen Tabletts NaCl- Ampullen um die korrekte Lage des Zugangs zu ├╝berpr├╝fen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Pharmafirmen halten an ihrer Corporite-Identity fest. Aus diesem Grund sehen sich Verpackungen und Ampullen unterschiedlicher Medikamente sehr ├Ąhnlich.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Um zu gew├Ąhrleisten, dass die Tabletts immer gleich best├╝ckt sind empfehlen wir eine Best├╝ckungsliste. Anhand dieser kann das Tablet jederzeit auf seine Vollst├Ąndigkeit ├╝berpr├╝ft werden. Eine weitere Ma├čnahme zur Erh├Âhung der Patientensicherheit sehen wir in der Durchf├╝hrung der 6-R-Regel

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Um solche Verwechslungen zu verhindern k├Ânnte das Entfernen der Ampullen von dem Tablett hilfreich sein.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Aus Platzgr├╝nden ist es des ├Âfteren nicht m├Âglich, ├Ąhnlich aussehende Ampullen getrennt zu lagern. Vielleicht k├Ânnte eine farbliche Kennzeichnung des Faches f├╝r eine Erleichterung sorgen.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht