Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | ![]() |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kein Patient zu Schaden gekommen. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Auf den Stationen gibt es spezielle "Tabletts" für die Anlage von peripheren Venenverweilkanülen. Diese sind gelegentlich auch mit 10 ml NaCl-Plastikampullen bestückt. Bei dem aktuellen Fall befanden sich statt der NaCl-Ampullen mehrere 10 ml Ampuwa-Plastikampullen auf dem Tablett, die aufgrund ähnlicher Form und Größe sowie ebenfalls sehr kleiner blauer Beschriftung den NaCl-Ampullen stark ähneln. Das Risiko einer versehentlichen i.v.-Injektion von Wasser für Injektionszwecke ist damit durchaus gegeben (z.B. zum Prüfen der korrekten Lage einer Venenverweilkanüle). Ein konkreter Fall ist (bisher) zum Glück nicht bekannt. Wer in diesem Fall die Bestückung der Tabletts übernimmt ist schwer zu klären (teilweise Ärzte der Inneren / Chirurgie, evtl. auch Pflegekräfte oder Pflegeschüler). | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamente Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
sofortiges Entfernen der oben genannten Ampullen vom Tablett | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Klare Aufgabenverteilung, wer die Tabletts bestückt / kontrolliert. Wünschenswert wäre auch eine bessere Erkennbarkeit von nicht zur i.v.-Apllikation (pur) vorgesehenen Lösungen bzw. eine deutlich größere Beschriftung! |
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![]() nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Pharmafirmen halten an ihrer Corporite-Identity fest. Aus diesem Grund sehen sich Verpackungen und Ampullen unterschiedlicher Medikamente sehr ähnlich. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Tabletts für die Anlage von peripheren Venenverweilkanülen werden vorgerichtet. Nicht immer befinden sich auf diesen Tabletts NaCl- Ampullen um die korrekte Lage des Zugangs zu überprüfen. | |
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Pharmafirmen halten an ihrer Corporite-Identity fest. Aus diesem Grund sehen sich Verpackungen und Ampullen unterschiedlicher Medikamente sehr ähnlich. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um zu gewährleisten, dass die Tabletts immer gleich bestückt sind empfehlen wir eine Bestückungsliste. Anhand dieser kann das Tablet jederzeit auf seine Vollständigkeit überprüft werden. Eine weitere Maßnahme zur Erhöhung der Patientensicherheit sehen wir in der Durchführung der 6-R-Regel | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Um solche Verwechslungen zu verhindern könnte das Entfernen der Ampullen von dem Tablett hilfreich sein. | |
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Aus Platzgründen ist es des öfteren nicht möglich, ähnlich aussehende Ampullen getrennt zu lagern. Vielleicht könnte eine farbliche Kennzeichnung des Faches für eine Erleichterung sorgen. | |
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