Ereignisbericht lesen

    



 Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett für i.v.-ZugängeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKein Patient zu Schaden gekommen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf den Stationen gibt es spezielle "Tabletts" für die Anlage von peripheren Venenverweilkanülen. Diese sind gelegentlich auch mit 10 ml NaCl-Plastikampullen bestückt. Bei dem aktuellen Fall befanden sich statt der NaCl-Ampullen mehrere 10 ml Ampuwa-Plastikampullen auf dem Tablett, die aufgrund ähnlicher Form und Größe sowie ebenfalls sehr kleiner blauer Beschriftung den NaCl-Ampullen stark ähneln. Das Risiko einer versehentlichen i.v.-Injektion von Wasser für Injektionszwecke ist damit durchaus gegeben (z.B. zum Prüfen der korrekten Lage einer Venenverweilkanüle). Ein konkreter Fall ist (bisher) zum Glück nicht bekannt. Wer in diesem Fall die Bestückung der Tabletts übernimmt ist schwer zu klären (teilweise Ärzte der Inneren / Chirurgie, evtl. auch Pflegekräfte oder Pflegeschüler).Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 sofortiges Entfernen der oben genannten Ampullen vom Tablett
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Klare Aufgabenverteilung, wer die Tabletts bestückt / kontrolliert. Wünschenswert wäre auch eine bessere Erkennbarkeit von nicht zur i.v.-Apllikation (pur) vorgesehenen Lösungen bzw. eine deutlich größere Beschriftung!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Pharmafirmen halten an ihrer Corporite-Identity fest. Aus diesem Grund sehen sich Verpackungen und Ampullen unterschiedlicher Medikamente sehr ähnlich.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Tabletts für die Anlage von peripheren Venenverweilkanülen werden vorgerichtet. Nicht immer befinden sich auf diesen Tabletts NaCl- Ampullen um die korrekte Lage des Zugangs zu überprüfen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Pharmafirmen halten an ihrer Corporite-Identity fest. Aus diesem Grund sehen sich Verpackungen und Ampullen unterschiedlicher Medikamente sehr ähnlich.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Um zu gewährleisten, dass die Tabletts immer gleich bestückt sind empfehlen wir eine Bestückungsliste. Anhand dieser kann das Tablet jederzeit auf seine Vollständigkeit überprüft werden. Eine weitere Maßnahme zur Erhöhung der Patientensicherheit sehen wir in der Durchführung der 6-R-Regel

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Um solche Verwechslungen zu verhindern könnte das Entfernen der Ampullen von dem Tablett hilfreich sein.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Aus Platzgründen ist es des öfteren nicht möglich, ähnlich aussehende Ampullen getrennt zu lagern. Vielleicht könnte eine farbliche Kennzeichnung des Faches für eine Erleichterung sorgen.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht