Ereignisbericht lesen

    



 Lichtblitz an elektrischem PatientenbettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNeuaufnahme eines Patienten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neuaufnahme eines Patienten, Umlagerung in ein elektrisches Patientenbett, danach sollte mittels Fernbedinung die Rückenlehne erhöht werden. Dies funktioniert jedoch nicht. Am unteren Bedienteil blinkte das Batteriesymbol. Bei Berührung des Stromkabels lauter Knall, Lichtblitz. Danach deutlich sichtbare schwarze Schmauchspuren an der Wand um die Steckdose. Diese funktioniert seither auch nicht mehr. Bei genauerem Inspizieren des Steckerkabels sah man direkt unterhalb des Steckers wie der Draht durch die Isolierung herausragte. Vorher beim Einstecken sah man jedoch nichts Auffälliges. Schlagwörter
Normalstation
Personalverletzung, -Gefährdung
Patientenverletzung / Gefährdung
Betten
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das ich keinen Stromschlag bekommen habe.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Wenn man in der Situation an den Stecker gefasst hätte um zu probieren, ob er in einer anderen Steckdose gehen würde.
Eigener Ratschlag Bessere Kontrolle durch Technik, TÜV etc. Ich empfand das ganze als äußerst gefährlich und möchte dies nicht nochmals erleben müssen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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