Ereignisbericht lesen

    



 Lichtblitz an elektrischem PatientenbettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNeuaufnahme eines Patienten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neuaufnahme eines Patienten, Umlagerung in ein elektrisches Patientenbett, danach sollte mittels Fernbedinung die RĂŒckenlehne erhöht werden. Dies funktioniert jedoch nicht. Am unteren Bedienteil blinkte das Batteriesymbol. Bei BerĂŒhrung des Stromkabels lauter Knall, Lichtblitz. Danach deutlich sichtbare schwarze Schmauchspuren an der Wand um die Steckdose. Diese funktioniert seither auch nicht mehr. Bei genauerem Inspizieren des Steckerkabels sah man direkt unterhalb des Steckers wie der Draht durch die Isolierung herausragte. Vorher beim Einstecken sah man jedoch nichts AuffĂ€lliges. Schlagwörter
Normalstation
Personalverletzung, -GefÀhrdung
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Betten
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das ich keinen Stromschlag bekommen habe.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Wenn man in der Situation an den Stecker gefasst hĂ€tte um zu probieren, ob er in einer anderen Steckdose gehen wĂŒrde.
Eigener Ratschlag Bessere Kontrolle durch Technik, TÜV etc. Ich empfand das ganze als Ă€ußerst gefĂ€hrlich und möchte dies nicht nochmals erleben mĂŒssen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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