Ereignisbericht lesen

    



 Keine Bettgitter f√ľr Transporte auf die IntensivstationenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Postoperative Intensivpatienten werden oftmals schon im OP-Saal extubiert. Das ist potentiell gef√§hrlich, da diese Patienten oft in Betten ohne Gitter gelegt werden. Auf Nachfragen, warum das so sei, bekommt man die Info, es seien nicht gen√ľgend Gitter vorhanden. Obwohl die Sicherheit des Patienten w√§hrend des Transportes in der Verantwortlichkeit des begleitenden √§rztlichen Personals liegt, kann in der einzelnen Situation oft nichts an der Problematik ge√§ndert werden.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
innerklinischer Transport
Betten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag im Sinne der Patientensicherheit w√§re es w√ľnschenswert, dass strukturelle Ma√ünahmen ergriffen werden, die es erm√∂glichen, alle Betten im OP mit Bettgitter auszustatten!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei Patienten direkt nach einer Operation besteht eine erh√∂hte Gefahr aus dem Bett zu st√ľrzen,√§ltere Patienten ,Kinder oder Patienten nach l√§ngerer Narkose sind hier besonders gef√§hrdet.Pl√∂tzliches Aufwachen ,Desorientiertheit oder z.B starke Schmerzen k√∂nnen zu unkoordinierten Bewegungen und starker Unruhe f√ľhren.
Dem Ratschlag den Melders,alle Betten mit Bettgitter auszustatten ist eine Wirkungsvolle Maßnahme um die Patientensicherheit zu erhöhen.
Oft werden diese Ma√ünahmen aus Kostengr√ľnden abgelehnt.Eine M√∂glichkeit w√§re ,die Sensibilisierung der zust√§ndigen Personen f√ľr diese Problematik und ihre Folgen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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