Ereignisbericht lesen

    



 Perfusor fällt vom BettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Ausschleusung fällt ein Perfusor auf den Boden und leidet Schaden, gleichzeitig dekonnektiert ein 3-Wege-Hahn einer Venenverweilkanüle.Schlagwörter
Anästhesie
Ein- Ausschleusen
Dislokationen/Diskonnektionen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Perfusoren / Infusomaten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Konzentration und Sorgfalt bei der Ausschleusung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Umlagern von Patienten ist eine hochkomplexe Tätigkeit, wird aber leider oft unterschätzt. Hier passieren immer wieder Zwischenfälle wie Diskonnektion oder Entfernung von Kathetern und Tuben oder gar der Sturz eines Patienten. Wir empfehlen vor jeder Umlagerung eine Art Stop-Procedure, in der überprüft wird, ob alle Drainagen und Zugänge frei sind, der Tubus, ZVK, sonstige Zugänge gut fixiert sind, nichts vom Patienten herunterfallen kann und die Bremse von Bett und OP-Tisch festgestellt sind. Da klingt banal, aber oft hilft es, sich die Dinge noch mal bewusst anzuschauen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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