Ereignisbericht lesen

    



 Perfusor f√§llt vom BettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Ausschleusung f√§llt ein Perfusor auf den Boden und leidet Schaden, gleichzeitig dekonnektiert ein 3-Wege-Hahn einer Venenverweilkan√ľle.Schlagwörter
Anästhesie
Ein- Ausschleusen
Dislokationen/Diskonnektionen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Perfusoren / Infusomaten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Konzentration und Sorgfalt bei der Ausschleusung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Umlagern von Patienten ist eine hochkomplexe T√§tigkeit, wird aber leider oft untersch√§tzt. Hier passieren immer wieder Zwischenf√§lle wie Diskonnektion oder Entfernung von Kathetern und Tuben oder gar der Sturz eines Patienten. Wir empfehlen vor jeder Umlagerung eine Art Stop-Procedure, in der √ľberpr√ľft wird, ob alle Drainagen und Zug√§nge frei sind, der Tubus, ZVK, sonstige Zug√§nge gut fixiert sind, nichts vom Patienten herunterfallen kann und die Bremse von Bett und OP-Tisch festgestellt sind. Da klingt banal, aber oft hilft es, sich die Dinge noch mal bewusst anzuschauen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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