Ereignisbericht lesen

    



 Unterschiedliche Dosierungen f├╝r MorphinperfusorenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Hause sind zwei unterschiedliche Dosierungen f├╝r Morphinperfusoren ├╝blich. Es werden sowohl Perfusoren mit 50mg/50ml als auch Perfusoren mit 100mg/50ml verwendet. Dies kann zu ├ťberdosierungen f├╝hren.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
├ťber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Standard f├╝r alle entweder nur 50mg/50ml oder nur 100mg/50ml.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Unterschiedliche Perfusordosierungen in einem Haus k├Ânnen schnell zu ├ťber- und/oder Unterdosierung eines Medikamentes f├╝hren.
W├╝nschenswert w├Ąre hier eine einheitliche Regelung aller Abteilungen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Unterschiedliche Dosierungen eines Perfusors k├Ânnen sehr leicht zu Medikamentenfehldosierungen f├╝hren. Doch auch in der Routine sollte man die 5-R-Regel anwenden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.