Ereignisbericht lesen |
Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sich | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient postoperativ, soll bis zum Folgetag nachbeatmet werden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Spritzenpumpe mit Propofol läuft leer, auf der Station ist dieser Alarm nicht zu hören. Patient liegt in einem Bereich der Station, von dem nicht alle Geräusche überall hin dringen. Außerhalb der Regelarbeitszeit. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient lag nachbeatmet auf der Intensivstation. Nebenerkrankung COPD ist bekannt. Patient extubiert sich selbst, nachdem die Propofolspritze leer gelaufen ist. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Beatmung akzidentelle Extubation Dislokationen/Diskonnektionen Atemweg Organisationale Strukturen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nichtinvasive Beatmung wurde schnell aufgebaut. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Alarme werden nicht überall gehört. Die Situation wurde durch den Alarm des Beatmungsgeräts entdeckt. | |||
Eigener Ratschlag | Alarmweiterleitungssystem der Firma, die die Spritzenpumpen geliefert hat besorgen. Damit werden die Alarme an die Zentrale weitergeleitet. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |