Ereignisbericht lesen

    



 Spritzenpumpe mit Narkosemittel l√§uft aus - Patient extubiert sichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient postoperativ, soll bis zum Folgetag nachbeatmet werden.
Wichtige BegleitumständeSpritzenpumpe mit Propofol l√§uft leer, auf der Station ist dieser Alarm nicht zu h√∂ren. Patient liegt in einem Bereich der Station, von dem nicht alle Ger√§usche √ľberall hin dringen. Au√üerhalb der Regelarbeitszeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient lag nachbeatmet auf der Intensivstation. Nebenerkrankung COPD ist bekannt. Patient extubiert sich selbst, nachdem die Propofolspritze leer gelaufen ist.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
akzidentelle Extubation
Dislokationen/Diskonnektionen
Atemweg
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nichtinvasive Beatmung wurde schnell aufgebaut.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Alarme werden nicht √ľberall geh√∂rt. Die Situation wurde durch den Alarm des Beatmungsger√§ts entdeckt.
Eigener Ratschlag Alarmweiterleitungssystem der Firma, die die Spritzenpumpen geliefert hat besorgen. Damit werden die Alarme an die Zentrale weitergeleitet.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.