Ereignisbericht lesen

    



 Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient postoperativ, soll bis zum Folgetag nachbeatmet werden.
Wichtige BegleitumständeSpritzenpumpe mit Propofol läuft leer, auf der Station ist dieser Alarm nicht zu hören. Patient liegt in einem Bereich der Station, von dem nicht alle Geräusche überall hin dringen. Außerhalb der Regelarbeitszeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient lag nachbeatmet auf der Intensivstation. Nebenerkrankung COPD ist bekannt. Patient extubiert sich selbst, nachdem die Propofolspritze leer gelaufen ist.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Beatmung
akzidentelle Extubation
Dislokationen/Diskonnektionen
Atemweg
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nichtinvasive Beatmung wurde schnell aufgebaut.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Alarme werden nicht überall gehört. Die Situation wurde durch den Alarm des Beatmungsgeräts entdeckt.
Eigener Ratschlag Alarmweiterleitungssystem der Firma, die die Spritzenpumpen geliefert hat besorgen. Damit werden die Alarme an die Zentrale weitergeleitet.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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