Ereignisbericht lesen

    



 abgeklemmte Thoraxdrainagen während der maschinellen BeatmungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPolytrauma sediert, beatmet
Wichtige Begleitumständehohe Beatmungsdrücke
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Laut Anweisung sollten beide Thoraxdrainagen unter der laufenden Beatmung abgeklemmt werden. Nicht der Sog abgedreht sondern mittels Klemme abgeklemmt werden. Trotz mehrmaligem Nachfragen sollten die Drainagen weiter abgeklemmt bleiben. Am nächsten Tag war man doch sehr erstaunt, dass beide Thoraxdrainagen abgeklemmt waren - es wurde angeordnet, diese wieder zu öffnen und den Sog wieder anzuschliessen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Wund- und sonstige Drainagen
Ãœbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

gar nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht nachvollziehbar wer das Abklemmen der Drainagen angeordnet hat. Keine Probleme unter der Beatmung aufgetreten.
Eigener Ratschlag Nur noch durchführen, was auch schriftlich angeordnet ist? Bessere Kommunikation zwischen den Fachgebieten sowie Ärzten und der Pflege. Dokumentation!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Teamkultur · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht