Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | ![]() |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Polytrauma sediert, beatmet | |||
Wichtige Begleitumstände | hohe Beatmungsdrücke | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Laut Anweisung sollten beide Thoraxdrainagen unter der laufenden Beatmung abgeklemmt werden. Nicht der Sog abgedreht sondern mittels Klemme abgeklemmt werden. Trotz mehrmaligem Nachfragen sollten die Drainagen weiter abgeklemmt bleiben. Am nächsten Tag war man doch sehr erstaunt, dass beide Thoraxdrainagen abgeklemmt waren - es wurde angeordnet, diese wieder zu öffnen und den Sog wieder anzuschliessen. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Wund- und sonstige Drainagen Übergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
gar nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht nachvollziehbar wer das Abklemmen der Drainagen angeordnet hat. Keine Probleme unter der Beatmung aufgetreten. | |||
Eigener Ratschlag | Nur noch durchführen, was auch schriftlich angeordnet ist? Bessere Kommunikation zwischen den Fachgebieten sowie Ärzten und der Pflege. Dokumentation! | |||
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