| Ereignisbericht lesen |
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 abgeklemmte Thoraxdrainagen während der maschinellen Beatmung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Polytrauma sediert, beatmet | |||
| Wichtige Begleitumstände | hohe Beatmungsdrücke | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Laut Anweisung sollten beide Thoraxdrainagen unter der laufenden Beatmung abgeklemmt werden. Nicht der Sog abgedreht sondern mittels Klemme abgeklemmt werden. Trotz mehrmaligem Nachfragen sollten die Drainagen weiter abgeklemmt bleiben. Am nächsten Tag war man doch sehr erstaunt, dass beide Thoraxdrainagen abgeklemmt waren - es wurde angeordnet, diese wieder zu öffnen und den Sog wieder anzuschliessen. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Wund- und sonstige Drainagen Ãœbergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
gar nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht nachvollziehbar wer das Abklemmen der Drainagen angeordnet hat. Keine Probleme unter der Beatmung aufgetreten. | |||
| Eigener Ratschlag | Nur noch durchführen, was auch schriftlich angeordnet ist? Bessere Kommunikation zwischen den Fachgebieten sowie Ärzten und der Pflege. Dokumentation! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Teamkultur · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |