Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentelle intraven√∂se Lokalan√§sthetikagabe bei Armplexusan√§sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kardial vorbelastet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient stand zur operativen Versorgung der oberen Extremit√§t an. Wegen seiner kardialen Vorerkrankungen bereits seit einigen Tagen Aufenthalt auf WachstationSchlagwörter
peripher
Einleitung
Peripher/lokale Infiltration
√úber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

und Entscheidung zur axill√§ren Armplexusan√§sthesie: Regelrechte Vorbereitung des Patienten im An√§sthesievorbereitungsraum mit Patientenmonitoring. In der Neurostimulation gute Reizantwort im Versorgungsgebiet. Gabe der ersten Dosis. Aspiration zu Beginn und nach <8ml Gabe zeigten negatives Aspirationsergebnis. Nach Ende der ersten Injektion Aufsetzen der zweiten Dosis. Hier bei Aspirationsprobe Blut zu aspirieren. Sofortige Entfernung der Spritze vom Konnektor der Stimulationskan√ľle. In diesem Moment gab der Patient bereits Unwohlsein an. Im EKG zeigten sich Extrasystolen. Blutdruck war zu jedem Zeitpunkt stabil. SaO2 bei angelegter O2-Brille immer √ľber 90%. Beschwerden des Patienten waren nach wenigen Minuten r√ľckl√§ufig, Ma√ünahmen mu√üten nicht ergriffen werden. Die Stimulationskan√ľle wurde entfernt und eine Allgemeinan√§sthesie durchgef√ľhrt, die gut vertragen wurde. Nach dem Eingriff R√ľckverlegung auf die Wachstation unter kontinuierlichem Monitoring zur weiteren √úberwachung."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Anlage der Plexusan√§sthesie wurde unter Patientenmonitoring durchgef√ľhrt, was nicht immer der Fall ist. Dadurch wurde die Rhytmusst√∂rung sofort erkannt. Im √ľbrigen h√§tten erforderliche Reanimationsbem√ľhungen sofort unter Monitorkontrolle durchgef√ľhrt werden k√∂nnen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Take-home-Message des Melders kann ich voll zustimmen. Aspiration immer wieder! Ich m√∂chte in diesem Rahmen noch mal darauf hinweisen, dass immer ein Monitoring parat sein sollte. So vermeidet man bei m√∂glichen Reaktionen des Patienten Zeitverz√∂gerungen und kann die verf√ľgbaren Personalressourcen voll zur Behandlung des Patienten einsetzen.
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 Maßnahmen zum Fallbericht