Ereignisbericht lesen

    



 Blutkoagel f├╝hrt zu Ventilationsproblemen nach Zahn-OP bei KleinkindRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKleinkind mit Zahnabszess und akuter Bronchitis.
Wichtige BegleitumständeDer Luftweg wird bei dem n├╝chternen Kind angesichts der vom Operateur prognostizierten sehr kurzen OP-Zeit nur mit einer Larynxmaske gesichert. Dadurch entf├Ąllt der sonst ge├╝bte Standard, dass der Operateur den Rachenraum mit einer Kompresse abstopft.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach problemloser Narkoseeinleitung wird eine ad├Ąquat gro├če flexible Larynxmaske eingelegt. Der intraoperative Verlauf ist v├Âllig problemlos. Im Rahmen der Eingriffs (OP-Dauer weniger als 5 Minuten) wird ein Zahn im Zentrum des Zahnabszesses entfernt. Eine gr├Â├čere Blutung kann vom An├Ąsthesisten nicht beobachtet werden. Im weiteren Verlauf kommt es in der Ausleitungsphase zu einem Ventilationsproblem mit SaO2-Abfall. Die Larynxmaske wird entfernt, aber auch die konventionelle Maskenbeatmung gelingt zun├Ąchst nicht. Erst nachdem ein gro├čes Koagel aus dem Rachenbereich manuell entfernt wird, gelingt die Maskenbeatmung und in der Folge dann die Intubation. Der weitere Verlauf ist unauff├Ąllig. Vor der Extubation wird der Rachenbereich gr├╝ndlich abgesaugt, die Blutung aus dem entz├╝ndeten Gewebe hat sich inzwischen selbst limitiert.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Ausleitung
Atemweg
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Blutung wurde untersch├Ątzt, ein Absaugen ├╝ber Mund und Nase (wie bei Adenotomieeingriffen in Larynxmaskennarkose Standard) unterblieb zun├Ąchst.
Eigener Ratschlag Gro├čz├╝gige Indikation f├╝r Intubation (und Abstopfen des Rachenraums) bei Zahnabszesseingriffen, da die Wahrscheinlichkeit einer Blutung hoch ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier entstand ein Ventilationsproblem aufgrund eines Blutkoagels bei Larynxmaske. Es ist empfehlenswert, bei einem auftretenden Ventilationsproblem einen Koagel als Atemwegshindernis im Hinterkopf zu haben. Durch die Annahme einer Blutung, gerade, wenn sie nicht offensichtlich ist und dem routinem├Ą├čigen "Kontroll-Absaugen" k├Ânnten weitere Atemwegsprobleme z├╝gig behoben werden. Bei dieser Art von Eingriff sollte man Intubation versus Larynxmaske genau abw├Ągen. Beides birgt gewisse Risiken...
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.