Ereignisbericht lesen

    



 Arbeitsüberlastung bei zeitnahen GeburtenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandEine Patientin mit pathologischem CTG und drohender Sectio, die restlichen Patienten hatten ein unauffälliges CTG.
Wichtige BegleitumständeZu betreuende Personen: eine Geburtseinleitung mit rezidivierenden Bradykardien --> drohende Sectio; zwei Gebärende mit fortgeschritten geöffnetem Muttermund mit schnell zu erwartenden Geburten; eine Erstgebärende mit kräftigen Wehen eine frisch entbundene Patientin. Auf Station liegt eine, ein paar Stunden zuvor aufgenommene Patientin < 30 SSW mit prolabierter Fruchtblase. In einem Kreißsaal defekter PC und darum fehlende Ãœberwachungsmöglichkeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Außerhalb der Regelarbeitszeit kam es aufgrund von mehreren Zugängen und zwei bereits im Kreißsaal anwesenden Gebärenden zu einer Arbeitsüberlastung. Aufgrund des defekten PC mit fehlender CTG Ãœbertragung konnte ein pathologisches CTG nicht kontinuierlich überwacht werden. Außerdem drohte eine Sectio bei pathologischem CTG . Sollte aufgrund des pathologischen CTGs ein Notkaiserschnitt stattfinden und die beide im Kreißsaal anwesenden Gebärenden in zeitlicher Nähe entbinden, wäre eine sichere Ãœberwachung der Gebärenden nicht zu gewährleisten. Eine Hebamme hätte sich nicht um zwei Gebärende in der Austreibungsperiode, sowie einer Gebärenden mit starken Wehen kümmern können.Schlagwörter
Geburtshilfe
Kreißsaal
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Patientenwechsel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rechtzeitiges Erkennen, dass aufgrund der sich kurzfristig entwickelten Situation eine Notsituation entstehen kann, welcher durch zwei Hebammen nicht adäquat begegnet werden kann. Darum wurde zeitnah eine dritte Hebamme zur Unterstützung gerufen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Da dies außerhalb der Regelarbeitszeit geschah konnten keine Hebamme von der
Wochenstation / Schwangerenambulanz abgezogen werden.
Eigener Ratschlag So etwas lässt sich nicht verhindern
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Um eine Gefährdungssituation zu umgehen, muss der diensthabende Gynäkologe informiert werden. Der Diensthabende könnte bis zum Eintreffen weiterer Hebammen, die Überwachung der CTGs an der Zentrale übernehmen. Mit dieser Maßnahme könnte die Arbeitsbelastung reduziert und die Patientensicherheit erhöht werden,.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber früh als spät		 Das frühzeitige Nachfordern von weiteren Kräften verhindert die Entstehung von einer zu hohen Arbeitsbelastung. Da in der momentanen Situation keine weiteren Mitarbeiter von Station hinzugezogen werden konnten, wurde zeitnah eine weitere Hebamme gerufen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Die Betreuung der Schwangeren <30 SSW würde im Kreisssaal eine Hebamme komplett binden. Diese Personalressource konnte jederzeit gebunden werden

CRM Konzept
Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten)		 Um die Arbeitsbelastung zu verteilen wäre es für die Hebammen hilfreich, wenn der Arzt die Überwachung der CTGs am zentralen Monitor übernehmen würde. Mit dieser Maßnahme kann die Arbeitsbelastung reduziert und somit auch die Patientensicherheit erhöht werden.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Teamarbeit nimmt im Alltag einen nicht zu verachtenden Stellenwert ein.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Mehrere Gebärende, es war nicht absehbar, wie sich

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 In einem Kreisssaal war ein PC defekt. Ein Wechsel des Kreisssaals könnte für Abhilfe sorgen. Dies ist nur möglich, wenn ein freier Kreisssaal zur Verfügung steht.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Ein Kreisssaal mit defektem Equipment sollte nicht zum Einsatz kommen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 In einem Kreisssaal befand sich ein defekter PC, somit konnte keine kontinuierliche CTG-Ãœbertragung statt finden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht