Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte einseitige Intubation in ausw√§rtigem KHRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAufnahme im Schockraum
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wurde vom Rettungsdienst zu uns verlegt. Bei Eintreffen im Schockraum wurde bemerkt, dass der Patient im ausw√§rtigen Krankenhaus einseitig intubiert worden ist. Dieses wurde auch vom verlegenden NA nicht bemerkt.Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Atemweg
Periphervenös
√úber- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Bemerken im Schockraum
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Immer wieder Lagekontrolle des Tubus, mindestens nach jedem Umlagern/Übernahme. a) CO2 b) Seitengleich c) Nebengeräusche/Dichtigkeit/Beatmungsdruck etc
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wichtig ist bei jedem ankommenden beatmeten Patienten eine initiale Auskultation - einseitig beatmet, Pneumothorax, Hautemphysem, Obstruktion, etc.
Gerade bei der *√úbernahme von Patienten ist es einerseits wichtig, der √úbergabe genug Raum zu lassen, damit alle wichtigen Informationen ankommen und nicht unn√∂tig nachgefragt werden muss. Je akuter der Patient gef√ľhrdet ist, desto wichtiger ist eine kurze, pr√§gnante und strukturierte √úbergabe. Hierf√ľr sollten die √úbergebenden und √úbernehmenden geschult und ausgebildet werden. Vielleicht kann man sich mit den lokalen Rettungsdiensten auf eine Form verst√§ndigen.
Andererseits ist gerade bei kritisch kranken Patienten wichtig, dass alle bislang durchgef√ľhrten Ma√ünahmen m√∂glichst schnell einer Evauation unterzogen werden. Insbesondere bei intubieren Patienten sollte daher unmittelbar bei Eintreffen durch Auskultation und Anschluss an das Beatmungsger√§t (kommt CO2?) die Tubuslage √ľberpr√ľft werden. Sonst geht ggf. zu viel Zeit verloren, die den Patienten z.B. bei einer Fehlintubation und persistierender Spontanatmung "neben dem Tubus her" gef√§hrden kann (insbesondere wenn weitere Sedativa / Analgetika gegeben werden).
Wird ein intubierter Patient hypoxisch, empfiehlt sich ein schneller Ursachencheck nach dem Akronym DOPES: Dislocation, Obstruction, Pneumothorax, Equipment (Ger√§te-/Materialfehler), Stomach (Magen√ľberbl√§hung) - hier hat man schnell alle n√§chstliegenden Ursachen ausgeschlossen: Liegt eine Fehlintubation oder sekund√§re Dislokation vor (Inspektion mit Laryngoskop oder Fiberoptik)? Kann eine Obstruktion bestehen (√§u√üere durch abgeknickten Tubus --> Inspektion; innere durch Koagel etc. --> mit Absaugkatheter Durchg√§ngigkeit pr√ľfen, ggf. Fiberoptik; Nichtbeatembarkeit durch pulmonale Spastik)? Kann ein Pneumothorax vorliegen (Auskultation, Perkussion, ggf. Sono / R√∂ntgen Thorax)? Kann ein Ausr√ľstungsfehler bestehen (dazu den Patienten mit einem neuen Beatmungsbeutel direkt am Tubus (Vorsicht: am besten auch mit neuem Filter, da nicht selten der Filter eine Obstruktionsquelle darstellt) beatmen, dann hat man m√∂gliche Defekte auf seiten des Beatmungsger√§ts / -systems schnell ausgeschlossen)? Und schlie√ülich: Kann der Magen √ľberbl√§ht sein?
Die √úbergabe an typischen Schnittstellen (Schockraum, Intensivstation) ist nach unserer Auffassung immer ein gutes Thema f√ľr eine interdisziplin√§re und interprofessionelle Diskussion / Fortbildung / √úbung. So k√∂nnen auch ggf. Missverst√§ndnisse ausger√§umt und mehr gegenseitiges Verst√§ndnis entwickelt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht