Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KHRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAufnahme im Schockraum
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wurde vom Rettungsdienst zu uns verlegt. Bei Eintreffen im Schockraum wurde bemerkt, dass der Patient im auswärtigen Krankenhaus einseitig intubiert worden ist. Dieses wurde auch vom verlegenden NA nicht bemerkt.Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Atemweg
Periphervenös
Ãœber- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelles Bemerken im Schockraum
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Immer wieder Lagekontrolle des Tubus, mindestens nach jedem Umlagern/Übernahme. a) CO2 b) Seitengleich c) Nebengeräusche/Dichtigkeit/Beatmungsdruck etc
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wichtig ist bei jedem ankommenden beatmeten Patienten eine initiale Auskultation - einseitig beatmet, Pneumothorax, Hautemphysem, Obstruktion, etc.
Gerade bei der *Übernahme von Patienten ist es einerseits wichtig, der Übergabe genug Raum zu lassen, damit alle wichtigen Informationen ankommen und nicht unnötig nachgefragt werden muss. Je akuter der Patient geführdet ist, desto wichtiger ist eine kurze, prägnante und strukturierte Übergabe. Hierfür sollten die Übergebenden und Übernehmenden geschult und ausgebildet werden. Vielleicht kann man sich mit den lokalen Rettungsdiensten auf eine Form verständigen.
Andererseits ist gerade bei kritisch kranken Patienten wichtig, dass alle bislang durchgeführten Maßnahmen möglichst schnell einer Evauation unterzogen werden. Insbesondere bei intubieren Patienten sollte daher unmittelbar bei Eintreffen durch Auskultation und Anschluss an das Beatmungsgerät (kommt CO2?) die Tubuslage überprüft werden. Sonst geht ggf. zu viel Zeit verloren, die den Patienten z.B. bei einer Fehlintubation und persistierender Spontanatmung "neben dem Tubus her" gefährden kann (insbesondere wenn weitere Sedativa / Analgetika gegeben werden).
Wird ein intubierter Patient hypoxisch, empfiehlt sich ein schneller Ursachencheck nach dem Akronym DOPES: Dislocation, Obstruction, Pneumothorax, Equipment (Geräte-/Materialfehler), Stomach (Magenüberblähung) - hier hat man schnell alle nächstliegenden Ursachen ausgeschlossen: Liegt eine Fehlintubation oder sekundäre Dislokation vor (Inspektion mit Laryngoskop oder Fiberoptik)? Kann eine Obstruktion bestehen (äußere durch abgeknickten Tubus --> Inspektion; innere durch Koagel etc. --> mit Absaugkatheter Durchgängigkeit prüfen, ggf. Fiberoptik; Nichtbeatembarkeit durch pulmonale Spastik)? Kann ein Pneumothorax vorliegen (Auskultation, Perkussion, ggf. Sono / Röntgen Thorax)? Kann ein Ausrüstungsfehler bestehen (dazu den Patienten mit einem neuen Beatmungsbeutel direkt am Tubus (Vorsicht: am besten auch mit neuem Filter, da nicht selten der Filter eine Obstruktionsquelle darstellt) beatmen, dann hat man mögliche Defekte auf seiten des Beatmungsgeräts / -systems schnell ausgeschlossen)? Und schließlich: Kann der Magen überbläht sein?
Die Übergabe an typischen Schnittstellen (Schockraum, Intensivstation) ist nach unserer Auffassung immer ein gutes Thema für eine interdisziplinäre und interprofessionelle Diskussion / Fortbildung / Übung. So können auch ggf. Missverständnisse ausgeräumt und mehr gegenseitiges Verständnis entwickelt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht