Ereignisbericht lesen

    



 Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände Nach Beendigung einer Ãœberwachung besteht bei dem Monitortyp grundsätzlich die Möglichkeit,
über das Entlass-Menü den Grundkonfigurationszustand mit allen gewohnten Alarmen herzustellen.
Alternativ kann über die Standby-Funktion ein wiederholtes Alarmieren im Patientenwechsel vermieden werden.
Dabei werden jedoch die Voreinstellungen des Vorpatienten übernommen. Wird das Messintervall von den üblichen 5 Minuten auf aus gesetzt,
kann man zwar den Blutdruck manuell starten und es wird auch ein Messergebnis geliefert,
allerdings werden weitere Messungen nur durch wiederholtes Drücken der Start-Taste durchgeführt. Der Blutdruck wird "konstant" angezeigt, obwohl keine weiteren Messungen stattfinden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hatte im OP einen arteriellen Zugang, deshalb wurde die RR Messung deaktiviert. Nach Entlassung dieses Patienten wurde der Monitor nicht auf den Entlassmodus geschaltet, sondern in den Standbymodus. Es wurde nicht bemerkt, dass die automatische RR-Messung nicht wieder aktiviert wurde. Das hatte zur Folge, das nur einmal innerhalb einer halben Stunde der Blutdruck gemessen wurde.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
RR-Messung (Intervall, Art, ...)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Patient war stabil
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Monitor nicht auf Standby bei Entlassung des Patienten aus dem OP, sondern auf Entlassmodus stellen. Dann kann sich jeder der im Saal ist auf die Grundeinstellung verlassen .
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument