Ereignisbericht lesen

    



 Vermeintliche intraoperative KreislaufinstabilitĂ€t durch Auflagerung auf BlutdruckmessungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA III Patient, PatientenĂŒberwachung mit endtidalem CO2, SaO2, NIBD, invasiver Blutdruckmessung, 2 peripheren ZugĂ€ngen, ZVK, DK, PDK. Zahlreiche internistische Vorerkrankungen, abdominelle OP
Wichtige BegleitumständePrimĂ€r stabiler Patient. Ablösung durch relativ unerfahrenen Kollegen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Plötzlicher Blutdruckabfall, in arterieller Druckmessung, keine Pulsoxymetriekurve mehr (am gleichen Arm). Gabe von Akrinor, sofortige VerstĂ€ndigung des erfahrenen Facharztes, Narkose wird reduziert. Erfahrener Arzt zieht Arterenol auf und holt Pflegekraft dazu. Dann fĂ€llt auf, daß einer der operativen Assistenten sich auf den ausgelagerten Arm anlehnt. Es erfolgt keine Gabe von Arterenol, sondern Neulagerung des Armes. Patient nach Akrinorgabe dann zunĂ€chst hypertensiv und tachycard. Wieder Vertiefung der Narkose, Medikamentengabe, Patient stabilisiert sich wieder im Verlauf.Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
Allgemeinchirurige
intraoperativ
Lagerung
Arteriell
Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Hilfe sofort geholt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unerfahrener Kollege
Eigener Ratschlag Kritische ÜberprĂŒfung des Monitorings und Begutachtung des Patienten. Taktile Pulsbeurteilung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei einem plötzlichen RR-Abfall in einer arteriellen Druckmessung sollte immer auch an ein technisches Problem gedacht werden. Vor allem bei einem vermeintlich stabilen Patienten ist es ratsam, erst mal alle Kabel und Module bis hin zur arteriellen KanĂŒle zu ĂŒberprĂŒfen. Sehr gut ist hier das Vorgehen, sofort einen erfahrenen Kollegen hinzuzuziehen.
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