Ereignisbericht lesen |
Rückfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | "lange OP-Dauer | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Wasserfalle in Maschinennähe wurde während der OP mehrmals entleert | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Beatmung Aspiration Beatmungssysteme Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Low-Flow" | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Aufwendige neurochirurgische OP, OP-Dauer > 12 Stunden. Am Ende der OP wird der ca. 30 Grad hochgelagerte Oberkörper des Patienten flach gelagert. Es rinnt Wasser aus dem Beatmungsschlauch in Patientennähe, welcher durch sterile Tücher abgedeckt ist, in die Lunge. Sofortiger Abfall des Tidalvolumens und Anstieg der Beatmungsdrücke, sowie leichter Sättigungsabfall. Das Problem läßt sich beheben durch Anheben des inspiratorischen Beatmungsdruckes. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Eine regelmäßige Entleerung des Beatmungssystems, vor allem vor einem Lagewechsel scheint sinnvoll, da man keine Sicht auf das ganze System hat. Optimal wäre die Platzierung der Wasserfalle am tiefsten Punkt des Systems. Kann man die Systeme bei Ihnen so zusammenbauen, daß dies möglich wäre? Eine weitere Option wären Systeme mit integrierten Heizspiralen, die die Bildung von Kondenswasser deutlich vermindern. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |