Ereignisbericht lesen

    



 R√ľckfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände"lange OP-Dauer
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wasserfalle in Maschinenn√§he wurde w√§hrend der OP mehrmals entleertSchlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Beatmung
Aspiration
Beatmungssysteme
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Low-Flow"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Aufwendige neurochirurgische OP, OP-Dauer > 12 Stunden. Am Ende der OP wird der ca. 30 Grad hochgelagerte Oberk√∂rper des Patienten flach gelagert. Es rinnt Wasser aus dem Beatmungsschlauch in Patientenn√§he, welcher durch sterile T√ľcher abgedeckt ist, in die Lunge. Sofortiger Abfall des Tidalvolumens und Anstieg der Beatmungsdr√ľcke, sowie leichter S√§ttigungsabfall. Das Problem l√§√üt sich beheben durch Anheben des inspiratorischen Beatmungsdruckes.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine regelmäßige Entleerung des Beatmungssystems, vor allem vor einem Lagewechsel scheint sinnvoll, da man keine Sicht auf das ganze System hat. Optimal wäre die Platzierung der Wasserfalle am tiefsten Punkt des Systems. Kann man die Systeme bei Ihnen so zusammenbauen, daß dies möglich wäre?
Eine weitere Option wären Systeme mit integrierten Heizspiralen, die die Bildung von Kondenswasser deutlich vermindern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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