| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung von Desinfektionsmittel und Einreibung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "ähnliches Aussehen von 500 ml Flaschen Schleimhautdesinfektionsmittel und Gel zur Einreibung zur Pneumonie - Prophylaxe (Octenisept, Esemtan Aktiv Gel) | Schlagwörter | ||
| Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
bei täglichem Stress / Hektik kann somit ein schneller Griff zum Schleimhautdesinfektionsmittel ( bsp. zum Katheter legen) zu einer für den Patient sehr unangenehmen und schmerzhaften Erfahrung werden. Bisher ist dies nicht passiert - aber die Wahrscheinlichkeit ist sehr hoch!!!!" | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"z.Zt. werden Desinfektionsmittel und Einreibung getrennt aufbewahrt - ist jedoch keine Sicherheit für Stresssituationen | |||
| Eigener Ratschlag | vorteilhaft: jeder hat ein besonderes Augenmerk, da dies bereits besprochen wurde und nun besonders hierauf geachtet wird....." | |||