Ereignisbericht lesen |
Laufrate Opiatperfusor zu hoch | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Palliativsituation, präfinaler Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schriftliche Anordnung eines Opiatperfusors mit Laufrate 0,5 ml/h bei einem Tumorpatienten. Perfusor akzidentell auf 5 ml/h statt 0,5 ml/h eingestellt, erst nach einigen Stunden durch andere Pflegekraft festgestellt und umgehend Arzt informiert. | Schlagwörter | ||
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie Normalstation Über- Unterdosierung Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bemerken der falschen Laufrate durch andere Pflegekraft. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehler kann lebensbedrohend sein, auch in einer hoch palliativen Situation korrekter Umgang mit potentiell lebensbedrohenden Medikamenten. | |||
Eigener Ratschlag | Schulung der Pflegekräfte über Umgang mit potentiell lebensbedrohenden Medikamenten, ggf. Gegencheck durch zweite Pflegekraft oder unterschriebener Abgleich der Laufrate auf Perfusorplan am Bett. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Bei jeder Medikanentengabe oder Perfusoreinstellung sollte man die 6-R-Regel in Betracht ziehen: Richtige Person Richtiges Arzneimittel Richtige Dosierung (oder Konzentration) Richtige Applikation (auch Applikationsart) Richtige Zeit (richtiger Zeitpunkt) Richtige Dokumentation | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |