Ereignisbericht lesen

    



 Laufrate Opiatperfusor zu hochRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPalliativsituation, präfinaler Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Schriftliche Anordnung eines Opiatperfusors mit Laufrate 0,5 ml/h bei einem Tumorpatienten. Perfusor akzidentell auf 5 ml/h statt 0,5 ml/h eingestellt, erst nach einigen Stunden durch andere Pflegekraft festgestellt und umgehend Arzt informiert. Schlagwörter
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
Normalstation
Über- Unterdosierung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bemerken der falschen Laufrate durch andere Pflegekraft.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehler kann lebensbedrohend sein, auch in einer hoch palliativen Situation korrekter Umgang mit potentiell lebensbedrohenden Medikamenten.
Eigener Ratschlag Schulung der Pflegekräfte über Umgang mit potentiell lebensbedrohenden Medikamenten, ggf. Gegencheck durch zweite Pflegekraft oder unterschriebener Abgleich der Laufrate auf Perfusorplan am Bett.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei jeder Medikanentengabe oder Perfusoreinstellung sollte man die 6-R-Regel in Betracht ziehen:
Richtige Person
Richtiges Arzneimittel
Richtige Dosierung (oder Konzentration)
Richtige Applikation (auch Applikationsart)
Richtige Zeit (richtiger Zeitpunkt)
Richtige Dokumentation
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Team- Unterstützung · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.