Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Medikamente bei IntensivtransportRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeArzt, der Transport vornimmt, kennt weder den Patienten noch die Intensivstation.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Transport eines Intensivpatienten. Im CT-Raum dann Sättigungsabfall nach Pressen des Patienten gegen das Beatmungsgerät, welches keine assistierte Beatmung zulässt. Zusätzliche Sedierung führt zwar zu einer Besserung, aber nicht zu normalen Sättigungswerten. Entschluss zur Relaxierung - im Notfall-Medikamentenset ist jedoch kein Relaxans. Überbrückung der Situation mit Propofol und Toleranz von suboptimaler Sättigung - Gesamtzustand des Patienten lässt dies für die kurze Zeitspanne zu.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
innerklinischer Transport
Über- Unterdosierung
respiratorische Insuffizienz
Transportbeatmungsger
Informationsfluss
Koordination
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sehr wenig Information über den Patienten, Medikamente für den Transport wurden vor Abfahrt nicht kontrolliert.
Eigener Ratschlag Kontrolle vor Transport, ob alle notwendigen Medikamente, Ambu,...mitgeführt werden. Checklisten und Standards, was benötigt und mitgenommen wird. Diese sollten für das gesamte Haus gelten.