Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Sufenta-Dosierung für PDK (mite und forte)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit PDK zur postoperativen Schmerztherapie: Einer Pflegekraft der Intensivstation fällt bei der Kontrolle des BTM-Buches auf, dass die periphere Station für die Befüllung eines PDK Sufenta forte abgeholt hat. Sie informiert sofort den ärztlichen Kollegen, der auf der Normalstation feststellen musste, das anstatt Sufenta mite das gleiche Volumen mit Sufenta forte für den PDK-Perfusor verwendet wurde. Der Patient wird etwas müde für einige Stunden auf einer Intensivstation überwacht.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflegekraft hat sofort richtig geschaltet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Kein Sufenta forte auf Normalstation ausgeben
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) ·