Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Sufenta-Dosierung f├╝r PDK (mite und forte)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit PDK zur postoperativen Schmerztherapie: Einer Pflegekraft der Intensivstation f├Ąllt bei der Kontrolle des BTM-Buches auf, dass die periphere Station f├╝r die Bef├╝llung eines PDK Sufenta forte abgeholt hat. Sie informiert sofort den ├Ąrztlichen Kollegen, der auf der Normalstation feststellen musste, das anstatt Sufenta mite das gleiche Volumen mit Sufenta forte f├╝r den PDK-Perfusor verwendet wurde. Der Patient wird etwas m├╝de f├╝r einige Stunden auf einer Intensivstation ├╝berwacht.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft hat sofort richtig geschaltet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Kein Sufenta forte auf Normalstation ausgeben
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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