Ereignisbericht lesen |
Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Immer mal wieder tauchen EKG-Streifen auf, die keinen Namen haben und so nicht zugeordnet werden kƶnnen. Dies kommt vor allem bei alten Streifen vor, weil da nur das Anforderungsschreiben mit einem Namen versehen ist, das EKG aber nur, wenn der Name vorher ins GerƤt eingegeben worden ist. Das EKG wird befundet und der Anforderungsschein kommt komplett in die Ablage. Wenn dann mehrere alte EKGĀ“s mit einem neuen EKG zur Befundung im Eingangskorb der ITS landen, sind die alten EKG`s ohne Namen nicht mehr sicher zuzuordnen. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation EKG Ćbertragungsfehler Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Immer einen Namenskleber auf den frischgeschriebenen EKG-Streifen kleben | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · organisationale Strukturen · PrioritƤten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |