Ereignisbericht lesen |
Falsche Medikamentendosierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Beatmetes Neugeborenes mit pulmonaler Hypertension | |||
Wichtige Begleitumstände | Maximale Therapie mit pulmonalen Antihypertensiva (iNO, Sildenafil, Bosentan, Ilomedin) | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dauertropfinfusion mit Ilomedin wurde versehentlich doppelt konzentriert aufgeschrieben, da unser Infusionsprogramm höhere Laufraten als die Norm (alle Medikamente werden von der Dosis so berechnet, dass sie einer Laufrate von 0,3ml/h entsprechen) nicht ausrechnen kann. D.h. die Infusionen werden im Computer geschrieben und im nachhinein müssen auf dem ausgedruckten Blatt noch Korrekturen vorgenommen werden. Bei dieser Korrektur wurde eine Dosis die für eine Gesamtinfusionsmenge von 32ml gedacht war auf 16ml vorgeschrieben. Im weiteren Verlauf wurde aus klinischen Gründen die Zufuhr verdoppelt und damit die Dosis irrtümlich vervierfacht. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pädiatrie Intensivstation Über- Unterdosierung Computer Übertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nachträgliche Korrekturen auf dem Infusionsblatt sind potentielle Fehlerquellen | |||
Eigener Ratschlag | Die Infusionen werden ab sofort nach dem Vier-Augen-Prinzip geschrieben. Ein neues Infusionsprogramm, dass bereits im Haus in Planung ist, muss dringend umgesetzt werden | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |