Ereignisbericht lesen

    



 Vorübergehender Atemstillstand bei Dipidolor-BolusgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Patient nach Oberbaucheingriff. Haemodynamisch, respiratorisch stabil, orientiert, kooperativ
Wichtige Begleitumstände problemloser postoperativer Verlauf"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auslaufender Ultivabypass. Da der Patient weiterhin über Schmerzen klagt wird dem Patienten bolusweise Piritramid verabreicht.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Patient befindet sich am ersten postoperativen Tag nach Oberbaucheingriff. Er ist wach, orientiert und kooperativ. Zur kontinuierlichen Schmerztherapie erhält der Patient Ultiva über eine Motorspritze. Da der Patient weiterhin über Schmerzen klagt bekommt er Bolusweise Piritramid verabreicht. Nach der ersten Piritramidgabe ergaben sich keine Komplikationen und der Patient wurde schmerzfrei. Einige Stunden später wird der Patient mobilisiert und klagt wieder über Schmerzen im Bauchraum worauf dem Patienten wieder die gleiche Dosis Piritramid verabreicht wird. Daraufhin kommt es zu einem Atemstillstand. Der Patient wurde daraufhin kurz mit dem Beatmungsbeutel beatmet und nach der Applikation von Naloxon wird der Patient wieder wach und die Spontanatmung setzt wieder ein.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Rasches Erkennen der Symptomatologie und kompetentes Handeln durch alle im Zimmer anwesenden Personen.
Eigener Ratschlag Ein zu kurzer Abstand zwischen den beiden Piritramidgaben unter laufender Ultiva Therapie.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: - Analgosedierungsregime wurde überarbeitet
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht