Ereignisbericht lesen

    



 Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patienten√ľbernahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Routine√ľbernahme eines spontanatmenden Patienten nach elektivem operativen Eingriff. Die postoperative Analgesie erfolgt √ľber einen 5mg Remifentanil Perfusor. Beim Wechsel dieser Perfusorspritze auf die stationseigene Spritzenpumpe bekommt der Patient unbeabsichtigt einen Remifentanilbolus, wegen einer nicht abgeklemmten Perfusorleitung. Pl√∂tzlich eintretender Atemstillstand mit darauf folgendem S√§ttigungsabfall. Patient muss kurzfristig mit Maske beatmet werden, ist dabei h√§modynamisch stabil. Nach wenigen Minuten tritt die Spontanatmung wieder ein, Patient ist rasch wach und gut kontaktf√§hig.Schlagwörter
Aufwachraum
Aufwachraum
√úber- Unterdosierung
respiratorische Insuffizienz
√úbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erfahrener Arzt im Dienst, welcher die Situation sofort erkannte. Ambubeutel mit Maske und Sauerstoffanschluss standardmäßig an jeder Bettenposition.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unkoordinierter Ablauf einer routinemäßigen postoperativen Aufnahme, wodurch der bolusinduzierte Atemstillstand des Patient nicht sofort erkannt wurde.
Eigener Ratschlag Strukturierte √úbernahme des Patienten inkl. Definition eines Teamleaders (Pflegekraft).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Bei der Übernahme eines Patietnen sind meist viele Dinge zeitnah zu erledigen. Tritzdem sollte man bei den Tätigkeiten Standard einhalten. Gerade beim Wechseln von Perfusoren ist eine besondere Sorgfalt gefordert, dam,it es zu keinen Boligaben kommt. Unsere Empfehlung: Immer vor dem Wechsel die 3-Wege-Hähne kontrollieren und zum Patienten hin verschliessen.
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