Ereignisbericht lesen |
Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patientenübernahme | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Routineübernahme eines spontanatmenden Patienten nach elektivem operativen Eingriff. Die postoperative Analgesie erfolgt über einen 5mg Remifentanil Perfusor. Beim Wechsel dieser Perfusorspritze auf die stationseigene Spritzenpumpe bekommt der Patient unbeabsichtigt einen Remifentanilbolus, wegen einer nicht abgeklemmten Perfusorleitung. Plötzlich eintretender Atemstillstand mit darauf folgendem Sättigungsabfall. Patient muss kurzfristig mit Maske beatmet werden, ist dabei hämodynamisch stabil. Nach wenigen Minuten tritt die Spontanatmung wieder ein, Patient ist rasch wach und gut kontaktfähig. | Schlagwörter | ||
Aufwachraum Aufwachraum Ãœber- Unterdosierung respiratorische Insuffizienz Ãœbergabe Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Erfahrener Arzt im Dienst, welcher die Situation sofort erkannte. Ambubeutel mit Maske und Sauerstoffanschluss standardmäßig an jeder Bettenposition. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unkoordinierter Ablauf einer routinemäßigen postoperativen Aufnahme, wodurch der bolusinduzierte Atemstillstand des Patient nicht sofort erkannt wurde. | |||
Eigener Ratschlag | Strukturierte Ãœbernahme des Patienten inkl. Definition eines Teamleaders (Pflegekraft). | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Bei der Übernahme eines Patietnen sind meist viele Dinge zeitnah zu erledigen. Tritzdem sollte man bei den Tätigkeiten Standard einhalten. Gerade beim Wechseln von Perfusoren ist eine besondere Sorgfalt gefordert, dam,it es zu keinen Boligaben kommt. Unsere Empfehlung: Immer vor dem Wechsel die 3-Wege-Hähne kontrollieren und zum Patienten hin verschliessen. | |
HauptkategorienAlle KategorienKenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · |