Ereignisbericht lesen

    



 Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei PatientenübernahmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Routineübernahme eines spontanatmenden Patienten nach elektivem operativen Eingriff. Die postoperative Analgesie erfolgt über einen 5mg Remifentanil Perfusor. Beim Wechsel dieser Perfusorspritze auf die stationseigene Spritzenpumpe bekommt der Patient unbeabsichtigt einen Remifentanilbolus, wegen einer nicht abgeklemmten Perfusorleitung. Plötzlich eintretender Atemstillstand mit darauf folgendem Sättigungsabfall. Patient muss kurzfristig mit Maske beatmet werden, ist dabei hämodynamisch stabil. Nach wenigen Minuten tritt die Spontanatmung wieder ein, Patient ist rasch wach und gut kontaktfähig.Schlagwörter
Aufwachraum
Aufwachraum
Ãœber- Unterdosierung
respiratorische Insuffizienz
Ãœbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erfahrener Arzt im Dienst, welcher die Situation sofort erkannte. Ambubeutel mit Maske und Sauerstoffanschluss standardmäßig an jeder Bettenposition.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unkoordinierter Ablauf einer routinemäßigen postoperativen Aufnahme, wodurch der bolusinduzierte Atemstillstand des Patient nicht sofort erkannt wurde.
Eigener Ratschlag Strukturierte Ãœbernahme des Patienten inkl. Definition eines Teamleaders (Pflegekraft).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Bei der Übernahme eines Patietnen sind meist viele Dinge zeitnah zu erledigen. Tritzdem sollte man bei den Tätigkeiten Standard einhalten. Gerade beim Wechseln von Perfusoren ist eine besondere Sorgfalt gefordert, dam,it es zu keinen Boligaben kommt. Unsere Empfehlung: Immer vor dem Wechsel die 3-Wege-Hähne kontrollieren und zum Patienten hin verschliessen.
 Hauptkategorien
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) ·