Ereignisbericht lesen

    



 Ursachendiskussion statt Probleml√∂sung bei pl√∂tzlichem BlutdruckabfallRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Aus einem anderen Haus geh√∂rt: Patient ist beatmet und katecholaminpflichtigSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Problem: 3-Wege Hahn löst sich vom ZVK
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

arterieller Druck fällt
Eigener Ratschlag Pflegekraft ist im Raum, registriert, will handeln
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall beschreibt eine Situation, wie sie jeden Tag √ľberall passieren kann. Es passiert ein Zwischenfall, Person A, welche schon im Raum ist, will als erstes die Ursachen beseitigen w√§hrend Person B, die hinzukommt, zuerst eine Diskussion √ľber die Situation f√ľhren will. Offensichtlich hatten die beiden unterschiedliche mentale Modelle. Hier stellen sich f√ľr uns einige Fragen: Wie war die Kommunikation zwischen den beiden? Wurde der hinzukommenden Person eindeutig das Vorliegen eines Zwischenfalles bekannt gemacht? Wie gestaltete sich der Austausch der Informationen? Hatte Person A die n√∂tige Assertiveness, um sich √ľber hierarchische Strukturen hinwegzusetzen und klar zum Ausdruck zu bringen, dass nach seiner Meinung die Behebung der Ursache eine h√∂here Priorit√§t habe, und man danach √ľber die m√∂glichen Ursachen diskutieren kann und auch soll.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · F√ľhrung / Koordination · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht