| Ereignisbericht lesen |
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 Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Aus einem anderen Haus gehört: Patient ist beatmet und katecholaminpflichtig | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Katheter, Hilfsmittel, Material Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Problem: 3-Wege Hahn löst sich vom ZVK | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
arterieller Druck fällt | |||
| Eigener Ratschlag | Pflegekraft ist im Raum, registriert, will handeln | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall beschreibt eine Situation, wie sie jeden Tag überall passieren kann. Es passiert ein Zwischenfall, Person A, welche schon im Raum ist, will als erstes die Ursachen beseitigen während Person B, die hinzukommt, zuerst eine Diskussion über die Situation führen will. Offensichtlich hatten die beiden unterschiedliche mentale Modelle. Hier stellen sich für uns einige Fragen: Wie war die Kommunikation zwischen den beiden? Wurde der hinzukommenden Person eindeutig das Vorliegen eines Zwischenfalles bekannt gemacht? Wie gestaltete sich der Austausch der Informationen? Hatte Person A die nötige Assertiveness, um sich über hierarchische Strukturen hinwegzusetzen und klar zum Ausdruck zu bringen, dass nach seiner Meinung die Behebung der Ursache eine höhere Priorität habe, und man danach über die möglichen Ursachen diskutieren kann und auch soll. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |